王付：經方辨治頑固性失眠
頑固性失眠與急性失眠的治療不同，其病程日久，多為虛損久疾。蒲輔周先生曾告誡曰「治外感方如大將，消滅入侵之敵；治內傷方如丞相，治理國家。」 因此，在診治的過程中且不可圖一時之快，耐心診治，潛移默化之中顯奇功。今分享王符教授診治頑固性失眠病案，與大家共同學習。
（一）從陽虛辨治失眠
辨治失眠病證表現與病變證機往往考慮陰虛、熱證等，而常常忽視陽虛引起失眠，再則陽虛失眠是臨床中比較難治病證之一。
因陽氣者，精則養神，神明得陽氣固護而守藏於心。
倘若陽氣虛弱，不能固護神明，神明躁動於外，則可引起失眠。
如治田某，男，53歲。有3年失眠病史。
病輕者能睡5h，重者僅能睡2h，無論服用中藥還是西藥，或是並服中西藥，都未能取得治療效果。近因失眠加重而前來診治。
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刻診：失眠，多夢，心煩，急躁，手足不溫，口淡不渴，咽中有痰，咯痰不利，舌淡，苔厚膩，脈沉弱。
辨為心陽虛證
給予桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加味
藥用：桂枝10g，炙甘草6g，生薑10g，大棗12枚，牡蠣15g，龍骨12g，常山（因葯市無蜀漆，故以常山代之）6g，茯苓15g，遠志12g。
6劑，1日1劑，水煎2次合併分3服。
二診：失眠有好轉，咽中痰消除。
又以前方治療40餘劑，以能睡眠6h。
之後，改湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療2個月。
隨訪1年，未再複發。
按：
辨陽虛失眠，根據手足不溫，口淡不渴辨為陽虛；
咽中有痰辨為陽虛夾痰；
仲景設桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯既能溫補心陽，又能化痰安神；
加茯苓寧心安神，滲利痰濕；
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遠志開竅化痰安神。
方葯相互為用，以奏其效。
（二）從陰陽辨治失眠
陽主外而陰主內，陰在內陽之守也，陽在外陰之使也。神明得陽氣固護而不躁動，得陰津滋榮而不妄動。
假如陰陽俱虛而不能固護與滋榮神明，則神明不得守藏而為失眠。
如治俞某，女，65歲。
自訴：有10年余失眠病史，近5年來失眠加重，數次治療，可未取得預期治療效果。
刻診：失眠（每晚不足2h）多夢，心急心悸，手足不溫，口舌生瘡，精神萎靡不振，口渴欲飲水不多，舌淡苔薄白，脈虛弱。
辨證為心陰陽虛俱證。
其治當滋補陰陽。
以炙甘草湯加味。
藥用：炙甘草12g，生薑9g，人蔘6g，生地黃24g，桂枝9g，阿膠6g，麥冬12g，麻仁12g，大棗30枚，酸棗仁40g，茯苓15g。
6劑，1日1劑，水煎分2次服，並囑其服用西藥應逐漸酌情減量。
二診，失眠有好轉，能睡眠近3個小時，又以前方6劑。
之後，累計服用前方60餘劑，每晚能睡眠6h，中午能休息1h。
1年相遇，一切尚好。
按辨陰陽俱虛引起失眠，既有陰虛生熱如口腔潰瘍，又有陽虛不溫如手足不溫，更有氣血虛弱如脈虛弱，以此辨為陰陽俱虛證。
方中用炙甘草湯益氣補血，滋陰溫陽；
加酸棗仁補血安神；
茯苓寧心安神，兼制滋補而不濁膩。
諸葯相互為用，以建其功。
（三）從心肺辨治失眠
心主神明，肺朝會百脈，心肺調和，經脈和暢，神明則能和諧內外。
若心陰虛而不能滋養神明，肺陰虛而不能朝會百脈以滋榮於心，以此則可演變為失眠。
如治姚某，女，53歲。
自訴：失眠已有3年余，經常服用西藥「安定」及「舒樂安定」等，方可入眠。
近半年來失眠加重，並加服中藥，可睡眠時間仍不足3h，並難以入睡。
刻診：失眠多夢，頭暈目眩，健忘盜汗，心煩不安，咽喉乾燥，手足心熱，飲食不佳，欲行不得行，舌紅少苔，脈細略數。
以此辨為心肺陰虛內熱證。
其治當滋養心肺，清退虛熱。
給予百合知母湯加味。
藥用：百合24g，知母18g，生地18g，牡蠣24g，黃連12g，川芎10g，酸棗仁40g。
6劑，1日1劑，水煎2次分2服。
二診：睡眠略有好轉，其他病證有所減輕，又以前方6劑。
之後，以前方適當加減變化累計服用60餘劑，能睡眠6h。
按
審病證表現與與證機既有心陰虛如心煩盜汗，又有肺陰虛如咽喉乾燥，再參合其他病證表現而辨為心肺陰虛內熱證。
方中百合知母湯清心肺熱，滋心肺陰；
加生地清熱涼血；
黃連清心除煩；
牡蠣斂陰潛陽安神；
酸棗仁補血安神；
川芎理血行血，兼防清滋葯壅滯氣機。
方葯相互為用，以奏其效。
（四）從肝辨治失眠
心藏神，肝舍魂，神主於外而魂舍於內；心肝調和，神得以安而魂得以舍，則睡眠有常。
假如肝陰血虛而不能舍魂，魂不得所舍而躁動，心神不得肝魂和諧，則可演變為失眠。
如治郝某，男，73歲。
自訴：失眠多年，近半年來失眠加重，其夢多是在戰爭年代死去的戰友，或是毆打類夢幻，醒后不能入睡，幾經中西醫治療，可收效甚微。
刻診：失眠多夢，頭暈，視物模糊不清，心煩，易怒，舌紅少苔，脈弦細。
辨證為肝陰血虛證。
其治當滋補陰血，安神定魄。
以酸棗仁湯加味。
藥用：酸棗仁45g，知母18g，川芎9g，茯苓18g，炙甘草6g，黃連，阿膠10g，黃芩9g，白芍12g。
6劑，1日1劑，水煎2次分2服。
二診，睡眠略有改善，又以前方6劑。
之後，以前方累計服用60餘劑，每晚能休息6h左右。
1年後相遇，其曰：休息尚好，未再發作。
按
因肝為將軍之官，肝陰血不足，陽不得陰制而亢盛，肝陽亢盛，魂不得舍藏而躁動，故夢幻多是戰爭或毆打類。
所以將病證辨為肝陰血不足證。
方以酸棗仁湯滋補肝血，安神舍魂；
加黃連、黃芩，以清熱除煩；
阿膠、白芍以滋補肝血，使血能舍魂。
諸葯相互為用，以奏其效。
王付教授認為，辨治失眠用方葯治療固然重要，但克服過度精神緊張，或抑鬱焦慮，或驚恐憤怒等不良情緒也舉足輕重。
再則養成良好的睡眠習慣，做到晚餐清淡，不過飽，忌濃茶、咖啡及吸煙，盡量排除各種可能影響睡眠的不良因素，對於治療失眠都非常重要。
文摘自《遼寧中醫藥大學學報》 作者：任西娟 王付