江鳳林

心血管病專家，中南大學湘雅三醫院副教授、副主任醫師，碩士生導師，長沙市心理學會副會長，湖南省醫學會醫學科普與健康教育專業委員會委員，《中南藥學·用藥與健康》雜誌副總編輯、科普顧問。從事心血管內科臨床、科研及教學工作24年，在心血管疾病的診治方面積累了豐富的臨床經驗，尤擅長於高血壓、冠心病及心力衰竭的防治。

心力衰竭（簡稱心衰）是由於任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等），引起心肌結構和功能的變化，最後導致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現是呼吸困難、無力和液體瀦留。

心衰不僅是一種複雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，也是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處於穩定階段，仍可自身不斷發展。導致心衰發生髮展的基本機制是心肌重構，心肌重構是由於一系列複雜的分子和細胞機製造成心肌結構、功能和表型的變化。治療心衰的關鍵，就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構。

心衰的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉變：從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止、延緩和逆轉心肌重構的發展，從而降低心衰的死亡率和住院率。

心衰的治療措施包括病因和誘因的治療（病因：高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、感染性心內膜炎、甲亢性心臟病、酒精性心肌病等；誘因：呼吸道感染、過度勞累、情緒激動、妊娠和分娩、快速房顫、嚴重貧血、風濕活動等）、一般治療（如限鈉、運動和休息等）、藥物治療和非藥物治療。下面重點介紹心衰的藥物治療。

1．利尿葯

利尿葯是唯一能充分控制心衰患者液體瀦留的藥物，是治療心衰的基礎。所有有液體瀦留證據或原先有過液體瀦留的患者，均應給予利尿葯。

利尿葯必須最早應用，應與ACEI和β受體阻斷葯聯合應用。襻利尿葯應作為首選。噻嗪類利尿葯僅適用於輕度液體瀦留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。

通常起始治療應從小劑量(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d)開始，逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d達最大效應，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定)即以最小有效量長期維持，根據液體瀦留情況隨時調整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿藥效果和調整其劑量的指標。

應用過程中，如出現低血壓和氮質血症而患者已無液體瀦留，則可能是利尿葯過量、血容量減少所致，應減少利尿藥劑量。如患者有持續液體瀦留，則低血壓和液體瀦留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現，應繼續利尿並短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。

利尿葯抵抗的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續靜脈滴注(10~40mg/h)，可2種或2種以上利尿葯聯合使用，或短期應用小劑量可增加腎血流的藥物。

2．ACEI

除非有禁忌證或不能耐受，全部慢性心衰患者必須終身應用ACEI。ACEI一般與利尿葯合用，如無液體瀦留亦可單獨應用。ACEI與β受體阻斷葯合用有協同作用，與阿司匹林合用對冠心病患者利大於弊。ACEI起始治療后1~2周內應監測血壓、血鉀和腎功能，以後定期複查。肌酐增高30%~50%為異常反應，ACEI應減量或停用。合用醛固酮受體拮抗藥時，ACEI應減量，並聯用襻利尿葯。

3．ARB

ARB可用於預防心衰的發生，亦可用於不能耐受ACEI的心衰患者。對於常規治療后心衰癥狀持續存在且左室射血分數(LVEF)低下者，可考慮加用ARB。坎地沙坦(必洛斯)和纈沙坦（代文）降低死亡率和病殘率的證據較為明確。

4．β受體阻斷葯

所有慢性收縮性心衰、紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級、病情穩定及無癥狀性心衰或NYHAI級患者(LVEF<40%)，均須終身應用β受體阻斷葯，除非有禁忌證或不能耐受。

NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩定(4天內未靜脈用藥、已無液體瀦留並體重恆定)后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。

應在利尿葯和ACEI的基礎上加用β受體阻斷葯。應用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻斷葯。

起始治療前，患者應無明顯液體瀦留，體重恆定(干體重)，利尿葯已維持在最合適劑量。必須從極小劑量開始(琥珀酸美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25 mg/d，卡維地洛3.125mg，每天兩次)，每2~4周劑量加倍，需因人而異至靶劑量或最大耐受劑量。也可應用酒石酸美托洛爾平片，從 6.25 mg，每天兩次開始。以用藥后的清晨靜息心率55~60次/分為達到目標劑量或最大耐受量。

應用時需注意監測：①低血壓：一般在首劑或加量的24~48h內發生。首先停用不必要的擴血管劑。②液體瀦留和心衰惡化：如在3天內體重增加>2kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可暫時減量或停用β受體阻斷葯。如需靜脈應用正性肌力葯，磷酸二酯酶抑製劑較β受體激動葯更為合適。③心動過緩和房室傳導阻滯。

5．地高辛

地高辛適用於已在應用ACEI或ARB、β受體阻斷葯和利尿葯但仍持續有癥狀的心衰患者。重症患者可同時應用以上藥物。

地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張早期應用，亦不推薦應用於NYHAⅠ級患者。

急性心肌梗死後特別是有進行性心肌缺血患者，應慎用或不用地高辛。地高辛不能用於竇房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者，除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物合用須謹慎。

地高辛需採用維持量療法(0.25 mg/d)。70歲以上和腎功能減退者宜用0.125 mg/d或隔日1次。

6．醛固酮受體拮抗藥

該葯適用於NYHAⅡ～Ⅳ級的中重度心衰患者，急性心肌梗死後合併心衰且LVEF<40%的患者亦可應用。

螺內酯起始量為10 mg/d，最大劑量為 20mg/d，酌情亦可隔日給予。本葯應用的主要危險是高鉀血症和腎功能異常。患者的血肌酐濃度應在176.8(女性)~221.0(男性)μmol/L以下，血鉀低於5.0 mmol/L。

一旦開始應用該葯，應聯用襻利尿劑，密切監測血鉀水平，避免高血鉀的發生。應明確的是，心衰患者應用此類藥物的目的是「生物學治療」，而非作為利尿葯應用，劑量不宜過大。

為改善心衰患者的預后，越來越重視藥物的長期、聯合應用。ACEI或ARB和β受體阻滯劑的聯合，被稱為治療心衰的「黃金搭檔」，加上醛固酮拮抗劑，戲稱為「金三角」。三種藥物的長期應用，能明顯改善心衰患者的預后，提供生活質量。