外科傷口換藥原則

換藥對於外科醫生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口可以因為換藥不當而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創面，要經過漫長的換藥才能癒合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內固定手術後由於皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經中醫祖傳秘方換藥，不到一個月，奇迹般的痊癒了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術后，皮膚由於搓傷而壞死，導致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊癒。它的意義在於：「石頭上能長草」。從此對換藥愈加重視，對祖國醫學的博大精深而折服。現在我們看看各大門派的換藥技巧。 原則是：無菌；清潔；清除失活壞死、組織；保持、促進肉芽生長；防止創面裸露及覆蓋裸露創面；促進傷口癒合。 至於生理鹽水一般用在血供豐富，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。 葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長的作用。 而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長的作用。首先我講碘伏和酒精應用更適應的範圍。碘伏是絡合碘，對油膩的創口或者皮脂腺發達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創口周圍。不過上述這兩種因為有一定的刺激性。所以開放創口不能應用。生理鹽水的應用主要是為了沖注和濕化，因為這可能是一個面積廣泛的創口或者合併並不平整的創口，希望沖注能夠去除一些雜質和感染物。胰島素主要應用於糖尿病患者的不癒合創口。高滲鹽的目的是創口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。還有局部放慶大黴素針等主要是已經感染的創口。談不上是原則吧，就像以前還有用新潔爾滅一樣，可能對碘伏的效力不是很有信心的緣故，緊要關頭還是要應用碘酒、酒精的。1、外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時直到換藥結束都應遵守。2、什麼時候該用酒精，什麼時候該用凡士林紗條，這都是有學問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機制，這樣在處理不同的傷口時就可以適當選擇。3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態；也有些人只用少數幾層，認為可以節約成本。其實敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創面的相對濕潤。而到了後期，傷口的生長主要是角質的生長，此時創面需要相對乾燥的環境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下儘可能薄。為什麼有些人後期總是不見創口角質層癒合，我想與上面這個有關係的。要記住：我們進行外科換藥的目的是兩個提供，即： ♦為創面提供一個相對無菌的環境，以免再次受到攻擊。 ♦為創面提供一個相對利於生長，癒合的環境，使其儘早癒合。換藥的目的主要是：（1）觀察傷口（2）去除壞死組織（3）清潔創面（4）引流通暢（5）促進組織生長。 對於感染嚴重的創面有時單純沖洗要做到清潔創面比較難，可以採用「泡澡」的方法，雖然文獻上報道有使感染擴散的可能，但我覺得多更換幾次「洗澡水」感染擴散的可能幾乎不可能。研究表面潮濕的創面有利於組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由於潮濕的環境也是細菌生長的溫床，細菌在 6-8 小時就會進入對數增殖期，故對於感染嚴重的創面，要作到勤換藥（最好 3-4 次 / 日），很多人喜歡創面同時加用慶大黴素濕敷，頭 1-2 次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐葯菌產生。凡士林紗布可以提供潮濕的環境有利於創面的肉芽生長，並可以減少組織液的滲出，早期的創面還可以止血，但對於感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。高滲葡萄糖為一種脫水葯，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用，對於感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面癒合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創面癒合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分佈於創面，造成高滲環境，致細菌細胞脫水，細菌失去繁殖能力，菌體死亡，並能使機體局部細胞脫水，減輕創面及肉芽組織水腫，同時能形成保護膜，防止細胞繼續侵入感染，能改善局部血液循環，改善創面周圍營養，促進創面癒合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創面疼痛，利於創口癒合。 化膿創口的處理。一般如果創口化膿有膿液流出或可觸及波動感，就要及時敞開引流，千萬不要抱著僥倖的心理，期待它會吸收，引流是最好的方法，敞開以後須盡量將創口裡的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以後的換藥時逐步清除。然後填賽稀釋的 PVP-I 紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當然也可以用生理鹽水紗條。或者外敷抗生素，如青霉素，慶大黴素等。一期閉合創口用酒精和強力消毒碘； 開放創口用生理鹽水和強力消毒碘； 高滲鹽水用在創面水腫較重時； 葡萄糖和胰島素多用在創面營養不良生長較慢時。 換藥原則：無菌；保護創面；促進生長。換藥的時候可以適當刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進局部組織癒合。感染傷口或者術后脂肪液化傷口，應及時間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內膿汁盡量擠出，並用 20ml 注射器抽取慶大黴素（輕者）或萬古黴素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口沖洗並回抽沖洗液。可不放紗布引流條，一般兩三次就可去除感染、封口。在脂肪豐富的地方易出現脂肪液化，我們的經驗是廣泛的敞開切口（脂肪液化的區域全部打開），培養 + 葯敏，加強換藥，若培養陽性就說明是感染。大家都知道這樣的切口要換好長時間，我們為了縮短時間，減輕病人的經濟負擔，我們在初期消毒后在局部的皮下注射慶大黴素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可。我們做了對照，明顯縮短了時間。談談下肢脈管炎截肢術后，切口不癒合在換藥方面的一點體會： 一般這樣的患者由於皮膚血運情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難癒合，而且常易伴發感染！ 這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個小引流條就可！另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助於切口早日癒合！開放性創口換藥時最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對傷口的癒合不利（這是實習時帶教的觀點）。另外「碘 2 酒 3」是經典的骨科消毒方法，剛到骨科時我們領導要求我們新人門診清創時必須嚴格遵守。對污染性油性傷口，我們用松節油洗去油漬。對於陳舊性肉芽創面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易癒合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫去腐生肌之說，西醫則以雙氧水沖洗達到去腐的目的） 如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

作者：wz_bird

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