補中益氣湯聽過嗎？出神入化妙用顯奇效
「金元四大家」之一的李東垣，「脾胃學說」的創始人，其所創立的許多經典方劑，流傳至今，仍倍受歡迎，比如十大名方之一的補中益氣湯，是東垣老人耗費不少心血琢磨出來的，此方看似簡單平和，卻是配伍精當、獨具特色、屢起沉痾。東垣老人的這個名方，背後其實還蘊藏著不少秘密，今且聽聽國醫大師李士懋的解析！
李東垣創立此方時，是用於治療疫病流行的。李東垣所處的年代，正值宋金元戰亂，飢荒連年，疫病流行，李東垣於《內外傷辨》中云：「都人之不受病者萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送多者兩千，少者不下一千，似此者幾三月。」且大梁、東平、太原、鳳翔病傷而死，無不然也。可見疫病流行，夭枉之慘烈。惜醫者不識，誤作傷寒表實之證治之，醫殺之耳。李東垣指出，此「皆由中氣不足，乃能發生耳」，創補中益氣湯治之。
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1、嬗變
後世關於補中益氣湯的應用發生了嬗變，已非治疫，而是多用於以下3種情況。
（1）治虛人外感，扶正祛邪；
（2）用於因氣虛而定期反覆發熱者，用甘溫以除熱；
（3）用於脾虛中氣不足的內傷雜證，如倦怠、乏力、頭沉、胸悶氣短、脘腹脹滿、食谷不馨、自汗畏風、易致外感、九竅不利、便溏白帶、脈弱舌淡等。
2、組成
黃芪，病甚勞役、熱甚者一錢；甘草炙以上各五分；人蔘去蘆，三分，有嗽去之。以上三味，除濕熱、煩熱之聖葯也。當歸身二分、酒焙乾或日干，以和血脈。橘皮不去白，二分或三分以導氣，又能益元氣，得諸甘葯乃可，若獨用為瀉脾胃。升麻二分或三分，引胃氣上騰而復其本位，便是行春生之令。柴胡二分或三分，引清氣行少陽之氣上升。白朮三分，除胃中熱利腰脊間血。
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上藥 口父咀，都作一服，水二盞，煎后一盞，量氣弱、氣盛，臨病斟酌水盞大小，去渣，食遠稍熱服。如傷之重者，不過二服而愈。若病日久者，以權主加減法治之。
3、方義
氣虛發熱的病機，關鍵在於脾虛不能制下焦之火，導致陰火上沖。所以治此陰火，法當健脾升清。方以黃芪、人蔘、白朮、甘草健脾益氣，補肺固表，昇陽舉陷，培土以制陰火。當歸和血，陳皮理氣防滯。脾以升為健，用升麻、柴胡者，升舉脾之清陽，脾氣復而陰火自斂。
4、氣虛發熱的臨床特點和使用指征
氣虛發熱具有以下特點。
（1）發熱病程可長可短，長者可數月、數年。
（2）間斷髮熱，每隔數日或數月發作一次，每次發作可持續三五日或七八日。體溫一般在38℃以下，亦有高達39℃以上者；亦有僅是自覺發熱癥狀，體溫不高者。
（3）每次發作，一般都有明顯誘因，或煩勞，或外感。經云：「陽氣者，煩勞則張。」勞，包括勞心、勞力、房勞；煩，指情緒波動，或休息不好，易於發作。至於外感因素，另論。
（4）一日之中，多於晨起日升至午前為著，因陽氣虛，不能固於其位而易升浮，上午正當陽升之時，故陽易升浮而熱著。
（5）伴有氣虛的癥狀，如倦怠肢困，精神不振，心慌氣短，自汗畏風等。所畏之風，非室外曠野之風，乃畏戶牖縫隙之風。
（6）脈虛，這是判斷氣虛發熱的關鍵指征。所謂脈虛則正虛，然正虛又有陰陽氣血之分。一般而言，陰虛脈細數，且伴虛熱之徵；陽虛者脈微細，伴寒象；血虛者，一般都兼有氣虛、陽虛，伴不華、不榮之象，脈多細無力；氣虛者脈虛，伴氣虛之見症。氣虛之脈，主要特徵是脈沉取無力。其無力的程度，有輕重之別，輕者吾稱之為脈減或遜，明顯者稱沉取無力。其脈位可沉可浮，因氣虛無力鼓盪氣血，故脈可沉，虛的程度較輕者，脈亦可不沉。若脈浮而按之無力者，乃氣虛而浮動之象，此時於益氣昇陽方中加收斂之品，防其脫越，常於方中加白芍，重者加山茱萸、五味子。至於脈見弦、滑、數者，只要沉取無力，皆以虛看。脈的分部，若寸部無力，乃清氣不升；關脈無力，乃肝脾虛；尺部無力，屬腎氣虛，或腎陽虛，再結合其他三診來斷。脾虛則百病由生，而補中益氣湯乃健脾益氣之代表方，故應用甚廣。此處所言，僅限於甘溫除大熱者。
5、關於氣虛發熱與外感發熱的討論
李東垣將內傷發熱與外感表證發熱截然分開，並著《內外傷辨惑論》詳辨之。
若典型的外感發熱，屬實證；典型的內傷發熱屬虛證，當然不能混淆。但虛人外感而熱，與純為氣虛發熱者，就難以區分。我們常見體虛而外感發熱者，予補中益氣湯加紫蘇葉或荊芥、生薑治之，其效頗彰。正虛或佔八九，表邪或佔一二，這種虛人外感發熱能與氣虛發熱截然區分嗎？
表證的特點之一是惡風寒，但氣虛發熱者亦惡風寒，所以李東垣於《內外傷辨·辨外感八風之邪》中曰：「或有飲食勞役所傷之重者，三二日間特與外傷者相似。」僅從癥狀而言，李東垣用了一個「特」字，強調二者特別相似。既然特相似，就難以截然區分。
從發病時間上，外感發熱與內傷發熱有別。內傷發熱可反覆發作或十天半月，或一二月發熱一次；而外感發熱，則感邪即熱，無反覆發作史。但是正虛之人易於外感，或一二月感冒發熱一次，這與氣虛的反覆發熱也難區分。
李東垣描述的氣虛發熱證象白虎，見「氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴而不止，皮膚不任風寒而生寒熱」，李東垣所治者為疫病，現在臨床像這樣典型的少，而以長期反覆低熱者多。
氣虛發熱的臨床表現，雖與外感發熱多有相似之處，但鑒別的關鍵在脈，脈可數，亦可浮大洪數，但按之無力者，必屬正虛。正如李東垣於《內外傷辨·暑傷胃氣論》中所云：「證象白虎，惟脈不長實為辨耳，誤服白虎湯必死。」但是氣虛外感發熱者，亦可見浮大數虛之脈。所以從臨床癥狀、發熱時間及脈象三個方面，都難於將二者截然區分，治法方葯上也無根本差異。李東垣所創的補中益氣湯，是純為脾虛而陰火上沖者，並無外邪。方中主要由兩部分藥物組成，一組是人蔘、黃芪、白朮、甘草，健脾益氣；一組是升麻、柴胡，升發脾之清陽，因脾以清陽為健，故用之。一組是當歸，以和血，橘皮以防滯。然升麻、柴胡皆辛味升浮之品，既可升發脾之清陽，又兼有疏達外邪之功，純為脾虛者可用，若氣虛兼有外邪者亦可用。若外邪比重多點，則在升麻、柴胡的基礎上，量加荊芥、紫蘇葉、防風、羌活、生薑一二味即可。通過以上論述，可得出一個結論，就是純虛的脾虛陰火上沖與虛人外感，在有無外邪的問題上，是難以像《內外傷辨》那樣截然區分的。這樣，也就擴大了補中益氣湯的應用範圍，純虛者可用，正虛外感者亦可用。
關於脈大浮數者，已有氣浮於外的表現，要防其脫越，此時再單純用補中益氣湯就非所宜。當在補中益氣的基礎上加收斂之品，如白芍、五味子、山茱萸等，或加龍骨、牡蠣以潛鎮，防止正氣之脫越。
本文選自《全國中醫學派臨床筆談》（中國中醫藥出版社出版，王四平，周計春，楊陽主編 ），最終解釋權歸原作者所有。
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