肝癌的消融治療

消融治療是指在影像技術引導下進行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT。在超聲引導下經皮消融的方法，具有微創、安全、簡便、易於反覆施行、成本費用相對低廉等顯著優點，對於有肝硬化背景和高度複發傾向的原發性肝癌病人來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應用。

1. 適應證和禁忌證

（1）適應證：對於直徑≤5 cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的多髮結節（3個以內），無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌病人，射頻或微波消融是外科手術以外的最好選擇。

對於單發腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達到同樣的目的。

對於無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不願接受手術治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術切除后複發或中晚期癌等各種原因不能手術切除的肝癌，肝臟轉移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后複發轉移等病人均可採取消融治療。

由於局部治療有一定的局限，按照現有的技術水平不推薦對＞5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5 mm。對於多個病灶或更大的腫瘤，根據病人肝功能狀況，採取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯合治療明顯優於單純的射頻治療。對位於肝表面、鄰近心膈、胃腸管區域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結合無水酒精注射。此外，射頻術後進行TACE或其他治療也有可能提高療效。

（2）禁忌證：①位於肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融範圍達1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤瀰漫性肝癌，合併門脈主幹至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎症等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常的血液病；⑨頑固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質。

2. 基本技術要求

（1）強調應在影像技術引導下進行操作，以保證治療的安全性、準確性和有效性。

（2）消融範圍應力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得「安全邊緣」，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議擴大瘤周安全範圍達1 cm或以上。

（3）評估局部療效的規範方法是在消融后一個月左右，採用對比增強CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現為完全無血供（即表現為無增強）。若消融不完全，可即刻補充治療。若經3次消融仍不能獲得CR，應放棄消融療法，改用其他治療。

（4）治療后應定期隨訪複查，以及時發現可能的局部複發病灶和肝內新病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點，有效地控制腫瘤進展。

3. 常見消融手段的選擇和應用

（1）射頻消融（Radiofrequency ablation， RFA）

射頻消融治療肝臟腫瘤通過將一根針狀電極插入腫瘤，通電后產生熱能而破壞腫瘤細胞達到治療腫瘤的目的。

① 射頻治療的途徑：有三種， 超聲引導下經皮射頻消融、腹腔鏡下射頻消融、開腹術中射頻消融。經皮射頻消融的方法創傷很小，僅在皮膚上留下一個針眼，大多數病人可於術后24 h出院。

② 病例選擇：

腫瘤的大小：腫瘤體積大則難以全部消融，治療后複發機會增加。一般認為腫瘤直徑3 cm 以內適合射頻消融治療，3～5 cm之間可結合具體情況，超過5cm則不適合射頻消融治療。

腫瘤的數目：原發性肝癌3個病灶以內是射頻消融治療的適應證，超過3個病灶，不適合射頻消融治療。

腫瘤的位置：① 位於大血管旁的腫瘤。如果消融的能量損傷了大血管，將帶來嚴重的後果，因此要慎重考慮，根據不同情況採取措施。例如腫瘤位於肝靜脈與下腔靜脈間，手術常常不能徹底切除，而對這種部位的腫瘤進行射頻消融治療，控制好劑量可利用血流的沖刷冷卻作用避免血管損傷，而腫瘤組織由於對熱的耐受性低於正常組織，能夠達到徹底凝固壞死的目的。而位於肝動脈、門靜脈主幹附近的腫瘤則是射頻治療的雷區。② 位於大膽管旁的腫瘤。膽汁流動較慢，基本不具備冷卻沖刷作用，膽管損傷后將引起肝功能衰竭，位於大膽管旁的腫瘤不應行射頻消融治療。

③ 射頻消融治療與經肝動脈栓塞治療的聯合應用：經肝動脈栓塞治療是通過血管途徑堵塞肝動脈，堵塞肝動脈后腫瘤失去肝動脈的血液供應，生長減緩甚至停止，病人的生存時間得以延長。然而。原發性肝癌的血液供應還有部分來自門靜脈，經肝動脈栓塞治療后腫瘤仍可從中獲得血液供應而繼續生長。臨床中常常遇到腫瘤周邊的動脈已全部栓塞而腫瘤仍繼續生長無法控制的情況，因此經肝動脈栓塞治療屬於姑息治療的一種。射頻治療雖然屬於治癒性療法，但由於肝癌血供豐富，血流容易將熱量帶走，因而也常常難以高效地滅活全部腫瘤。如果先栓塞肝動脈，再進行射頻治療，則可以降低血流帶走熱量的效應，提高射頻效果；而射頻治療則有利於滅活門靜脈供血的腫瘤組織，彌補栓塞治療的不足。

④存在問題：射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發肝癌破裂等問題，此外也不適用於位於影像盲區的肝癌。

（2）微波消融（MWA）：MWA也是常用的熱消融方法。隨機及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、併發症發生率以及遠期生存方面都無顯著差異。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監控系統可以調控有效熱場範圍，保證凝固效果。對於血供豐富的腫瘤，應先凝固阻斷腫瘤的主要滋養血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。

（3）無水酒精注射（PEI）：PEI適用於直徑在3 cm以內的小肝癌及複發小肝癌的治療。對於3 cm以上不適合手術的肝癌或複發灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可採用酒精注射或與熱消融並用，以防止併發症的發生。

（4）高強度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術，療效確切。瞬時熱效應是HIFU治療肝癌的主要原理。HIFU利用超聲波的良好穿透性、方向性、可聚焦性，及其在人體組織內傳播時，將聲波的震動能量轉化為分子的熱運動，產生熱能而發揮治療作用。

① 適應證：直徑≤12cm 的單個結節；右肝癌伴衛星灶≤4個；術后複發，TAE治療失敗；肝功能Child分級A、B級。

② 禁忌證：肝癌：瀰漫型（結節≥5個）；晚期肝癌伴重度黃疸、肝性腦病、大量腹水及惡病質者。

③聯合治療：對於肝癌，多用碘油配合化療葯介入栓塞後行HIFU治療的模式。

④存在的問題：HIFU聚焦區域小，常需反覆多次進行；通過超聲探測腫瘤存在盲區；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創的初衷；由於肝臟受呼吸運動的影響, 使準確定位有一定的難度。目前認為，HIFU 還不能作為PLC的單獨治療模式，可以考慮在TACE後作為補充治療，或作為姑息治療手段。

（5）消融治療與外科手術治療小肝癌

目前，對於5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經皮消融治療，學術界存在爭議。

在臨床上，應該根據病人的肝功能和體質，腫瘤的大小、數目、位置，本單位技術力量以及病人的意願等進行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認為，如果病人能耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，因其可清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效防止術后複發。大多數專家認為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對於同時滿足局部手術治療和消融治療指征的≤5 cm的肝癌，在有條件時還是進行手術治療，局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對於肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，可優先選擇局部消融，以達到手術切除療效，獲得微創下的根治；對於3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術、積累一定的治療經驗等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬於手術治療範疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術的比較數據。對於大肝癌（＞5 cm）是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫學證據，因此不宜推薦。

射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應使得腫瘤組織細胞壞死。微波消融導入的能量可能較大，消融的範圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和併發症，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應積極治療，以提高消融的療效。