肘關節骨折術后四階段康復程序

早在08年前我曾組織我們的團隊集體學習過專著《treatment & rehabilitation of fractures》。這本書給我們最大的衝擊在於，全書對於任何一個部位的骨折康復方案中均未提及PROM（被動關節活動）練習。通篇強調AROM/AAROM（主動/助動關節活動）。而這對我們一貫接受的觀念「早期PROM，中期/AAROM,晚期抗阻訓練」發起了挑戰。著者這樣的觀點值得我們去思考。而對於肘關節的骨折，由於會發生異位骨化（Heterotopic Ossification, HO）這一嚴重影響關節ROM的問題，更是很多學者建議要避免PROM。他們這樣建議的理由是認為PROM導致和加速HO的發生。我清楚的記得幾年前我在閱讀譚維溢主譯編《康復醫學專業複習試題集》里美國康復醫師的考題（2003出版資料，755題）中有一道關於HO的題目，在它的題解中p132寫道「一旦診斷為HO，早期治療應包括持續的關節活動範圍練習、支具。冷敷科作為輔助治療。沒有資料表明早期的活動範圍聯繫會加重炎症與骨的生成。」 近期我學習了美國骨科創傷學會OTA的肱骨遠端骨折處理的資料，發現作者同樣是強調避免PROM，主張AROM/AAROM

在我們的部門對於肘關節骨折患者內固定牢靠的情況下我們會早期使用肘關節CPM治療，我們這樣的做法是否科學？到底術后的康復程序是否可以使用PROM，另外患者若出現HO，我們是否需要停止PROM，康復程序需要做什麼樣的調整？帶著這一系列的問題和困惑，我查閱了關於肘關節HO的一些文獻。在眾多文獻中Heterotopic Ossification about the Elbow: A Therapist』s Guide to Evaluation and Management. J HAND THER. 2006;19:255–67.給了我很多啟示。我比較認同筆者的觀點。相關讀書筆記：

http://orthorehab.blog.sohu.com/132974547.html

1.急性腫脹期（損傷/手術后2周）

這個階段最重要的是控制腫脹、減輕炎症反應。

小插曲：記得3年前在一次骨科康復學習班上，一位教授在授課時說，「腫脹是引起關節僵硬的罪魁禍首」。這句話深深的印在我腦海里，也是我參加那次學習班的最 大收穫。當時她推薦有條件的購買cryocuff-冷敷加壓袖套（含各個關節和肢體的袖套）。我回到上海，第一件事就購買了這套設備。

引自：http://www.htherapy.co.za/

損傷和/或手術后急性期出血會造成組織明顯的腫脹。而腫脹會造成瘢痕形成、粘連。所以我們要重視急性期的冷敷、加壓包紮。平時我們的做法是患者術后2天內我們給予cryocuff處理。對於消除腫脹，當然還包括最基本的抬高患肢。其它有效的措施，大家可以給出你們的做法或者意見。

另外疼痛的處理也很重要。它可以讓患者最大程度的參與治療程序。藥物、TENS?

根據內固定的穩定程度，只要手術醫師許可，應該儘早開始ROM治療，強調規律的訓練和AROM練習。

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2.炎症期（損傷/術后2-6周）

這個階段的主要特徵是出現大量增生的同時又無序排列的瘢痕組織。這種增生比較活躍同時瘢痕組織也具有很好的延展性，我們要好好利用這個階段瘢痕的延展性，用我們的治療措施進行干預以獲得可能的最大關節活動度。

如果允許進行全關節活動度的被動運動，治療的重點是「自我被動牽伸」，配合使用重量牽引、動態/靜態進展支具。這個階段支具的使用是最有效的獲得ROM的手段。

非 常遺憾的是，能夠用上專業的動態或靜態進展牽伸的支具的患者太少了。其原因除了進口支具的昂貴，國產支具的匱乏之外，還有骨科醫師和康復工作者這方面的理 念和知識的缺乏。這也是我個人覺得為什麼我們的肱骨遠端術後患者最後的結果與美國OTA報道（75%的優良率，優良率的標準是15°-140°）的有那麼 大的差距。我們的差距最大的方面就是在支具這一塊。缺少了支具，我們每天屈指可數的治療時間換得的效果無法維持。因為對於ROM訓練，最通俗的一句話就 是"用時間換取空間"

對於肘關節ROM的訓練，基本上大家公認的一個事實是，屈曲比較容易恢復，一般在術后2-3月，而伸的恢複比較慢， 通常需要4-6月甚至更長時間。跟國外學者的建議一致，我們常常建議患者睡前訓練伸，然後夜間佩戴伸肘支具。次日上午進行屈曲活動度練習。當腫脹開始消 褪，我們在ROM練習前或者佩戴支具前可以進行濕熱療法，我們用的最多的是hot pack，沒有這個條件的使用蠟療也行。

即使平片發現HO，我比較同意國外學者的意見，繼續進行ROM練習。

我們的康複目標也就是肘關節功能ROM，100°（30°，130°），這個ROM可以讓患者完成90%以上的日常動作。

不可忽略力量訓練。這也是現在大家都強調的主動康復。力量訓練不僅可以讓肌肉恢復力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓勵患者多在ADL中使用患肢。

背景資料：眾所皆知，關節攣縮和肌無力是骨科康復研究的兩大基本問題。剛接觸這個領域，我就檢索過國際上在關節攣縮方面的新進展，發現了在支具方面上世紀 90年代一位美國醫師提出了靜態進展性牽伸SPS（static progressive stretch）概念，並成功的研製了sps支具。也就是文中所提及的static progressive splinting。很遺憾國內的支具行業同樣與國外有著非常大的差距。我曾經嘗試從香港購買，但器械商的進價一個肘關節sps支具價格就在人民幣 8000元左右，顯然不適合中國國情。好在我後來借用biodex等速測力計實現了sps的理論，並已成功的用於門診大量關節攣縮患者。當然沒有sps支 具那麼便捷，患者可自行在家使用，每天使用3次以上。關於dynamic/static progressive splinting的理論，我已做成ppt上傳供大家參考。裡面涉及的軟組織粘彈性理論-「蠕變」和「應力鬆弛」，是非常重要的骨科康復的生物力學基礎知 識。

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3.Fibrotic Phase (Six to 12 Weeks following Injury/Surgery)

3.纖維化期（損傷/術后6-12周）

這個階段，瘢痕組織完全形成並受運動和應力的影響進行纖維重組，因此這個階段也是康復治療的有效期。我常告訴我的患者術后3月是你的「蜜月期」。

這個階段支具的應用可以適度增加強度，因為骨折已經癒合啦。依然強調長時間規律的佩戴支具以獲得對軟組織的最大量的牽伸。

同樣不可忽視抗阻力量訓練對增加ROM的作用。

眾所周知，隨著病程的延長，增加ROM會越來越難。所以我們要珍惜術后3月這段「蜜月期」，鼓勵患者主動參與、配合治療。積極開展圍手術期康復。如果患者錯過蜜月期的治療造成了關節攣縮再來訴求康復治療，那將是一件非常遺憾的事情。誰之過？

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4.晚期（損傷/術后3-6月）

無論是神經康復還是骨科康復，都有個時間窗的概念。前面已經提及骨折術后3個月為康復的「蜜月期」，而進入第四期，康復的療效大打折扣，但依然有效， Only mild or modest gains。

對於術后6月甚至更久來門診訴求康復治療的患者，這類患者一般沒有接受過早期康復治療，所以他們的關節僵硬會比較嚴重，加之這個時期本來康復效果就不大。我 們通常會告知患者，保守治療效果不理想，要付出很多的時間、精力、財力，而收穫甚微，建議患者先行手術松解，術后再結合我們的康復治療，那樣會事半功倍。

在 膝關節攣縮方面，晚期患者行手術松解結合康復治療，我們取得了不少成功的經驗。而對於肘關節，手術醫師根據以往經驗都會覺得最終效果不盡人意。這方面我們 仍在積累中。查閱了一些文獻，最近幾年報道切除攣縮的肘關節關節囊可獲得不錯的效果，這些報道增加了醫師對肘關節僵硬行切開松解術的熱情。附：

Aldridge JM III, Atkins TA, Gunneson EE, Urbaniak JR. Anterior release of the elbow for extension loss. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1955-60.

Marti RK, Kerkhoffs GM, Maas M, Blankevoort L. Progressive surgical release of a posttraumatic stiff elbow. Technique and outcome after 2-18 years in 46 patients. Acta Orthop Scand 2002;73:144-50.

這個階段只要ROM還可以增加，就繼續使用支具。當ROM達到康複目標或ROM進入平台期，則中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢減少佩戴時間，不能一下子完全停用。（好比我們停用激素，呵呵）

力量訓練建議最少需要堅持半年。讓患者堅持這麼長的時間來醫院接受康復治療是不現實的，一方面我們可以制定家庭康復程序（HEP）,另一方面開展社區康復也是有力的保障，患者可以就近得到康復治療。現在，上海的各個社區衛生服務中心的康復功能正在不斷的健全中