高血壓中醫系列：高血壓併發中風辨證與治療

中風病是中醫「風勞鼓膈」四大頑證之一，該病主要是肝、腎、脾三髒的功能失調，同時與風、火、痰、瘀、虛密切相關。本虛為肝腎虧虛，標實為風、火、痰、瘀等。腦脈瘀阻、離經之血壓迫是主要病因，肝陽暴漲、風火上逆是發病病機。在中醫學領域，高血壓腦卒中屬於「中風」、「偏枯」等範疇，為本虛標實之證。

【一、中風病因】

【風】

中風之「風」，古今即有內外風之別，例如《內經》有「內虛邪中」之外風說，張景岳有「非風」論。但現今多趨向於「內風」，尤其是急性出血性中風，多強調「內風旋動」，即中風病因中「風」，非外來之風，而是由內所生，張景岳之「非風」正指內風之因。中風之風產生是由於肝腎陰精虧耗，陰虧於下，風動於上所致。

但也有學者認為，急性腦梗塞或中風恢復期與外風有關，認為人體正氣虧虛是中風發病之本。中風之後，由於痰濁、瘀血內阻，癱肢失用，營衛失於正常功能，機體失去了抵禦外邪的能力，致「虛而受邪」，使風邪人侵，夾痰濁瘀血阻於患肢，氣血不得暢行而腫脹疼痛。即認為中風病之疼痛、浮腫與風邪襲絡相關。

【火】

主要是內生之火，心肝之火。中風病以陰虛為本，而七情六慾刺激為導致機體陰虛的主要因素，若怒氣傷肝，則肝火熾盛，而有沖逆薄厥之勢；或由生活失調，飲食不節，熱熾腸胃，傷及陰液則易致肝陽上亢，總的病機是肝、腎、心三臟陰陽失去平衡，陰虛於下，陽亢於上，使氣血向上沖逆犯腦，震擾腦絡，病位在腦。

【虛】

主要是氣虛、陰虛。中風病者多為中老年人，其臟腑功能衰弱、氣陰虧虛是中風之本。多數學者認為，氣陰兩虛血瘀是對一切中風病起支配作用的基本病機。亦有認為腎虛血疲痰阻是中風的基本病機，腎氣虛則血瘀。腎陰虛，脈道澀滯亦瘀。腎虛氣化失職則痰阻，這一切都關乎腎虛。然而，主張氣虛、腎陰虛的也不少，認為中風病正虛以氣虛為主。其中也有血虛、陰虛、陽虛觀點者，認為老年氣虛陰精不生，榮血不化，脈道萎痹，陰血不布，運行遲緩，經絡失養，中風發病，即指出由氣虛致陰血虛的病機。

【痰與瘀】

痰瘀痹阻經脈是中風的重要病機，這是所有學者的共識。而且多數人認為瘀血是因，痰由瘀生。痰瘀痹阻后，由於體質、疾病發展或治療原因而出現轉化。中風發病之前，瘀血已經存在，只是形成過程較為緩慢，瘀阻腦絡發為中風；瘀傷脈絡，絡破血溢，離經之血與宿褒膠結於經脈，清竅失靈，亦為中風。瘀血阻礙津液輸布，易致痰生。亦有學者主張以痰為主，痰瘀互患，且痰痕痹阻貫穿中風始終。

有學者認為中風危候多是急性虛證，中風病本身就存著本虛標實的特點，它是形成急性虛證的病理基礎。當中風病發展到極期之後，會出現由實轉虛，如肺部感染的肺氣陰兩虛，併發上消化道出血的氣血兩虛，併發心律失常與心衰的氣陰兩虛、心陽暴脫等。把急性虛證歸納為急性氣虛證、急性血虛證、急性陰虛證、急性陽虛證、急性氣陰兩虛證、急性陰陽兩虛證六大證候。

這與普遍認為的中風脫證多為氣陽虛有出入。至於臨床上中風危候出現上述併發症是否即為純虛證，還值得商討。

【二、中風病機】

中風的發生，主要原因在於患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調，加以憂思惱怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失於濡養，或陰虧於下，肝陽暴漲，陽化風動，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經脈，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽互不維繫的危急證候。

【陰陽失調】

煩勞過度或病後體虛，使肝腎陰虛，精血不足，肝失所養，肝陽日見充盛。在人體陰陽嚴重偏勝的情況下，加以情志過極，勞倦過度，或嗜酒肥甘，饑飽失宜，氣候影響等誘發因索的作用，致使陰虧於下，肝陽鴟張（比喻囂張，凶暴），陽化風動，氣血上沖，心神昏冒，發為中風。

【正虛中風】

因氣虛腠理不密、脈絡空虛，風邪乘虛人中經絡，氣血麻阻，肌肉筋脈失於濡養。

【痰蔽清竅】

飲食不節，勞倦內傷，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，阻滯經絡，蒙蔽清竅，或肝陽素旺，橫逆犯脾，脾運失司，內生痰濁；或肝火內熾煉液成痰，以致肝風挾痰挾火，橫竄經絡，蒙蔽清竅，而突然昏倒，喎僻不遂（指口眼歪斜，肢體不能隨意運動的癥狀）。

【風火相煽】

五志過極，心火暴盛；或暴怒傷肝，肝陽暴動，引動心火，風火相煽。

【氣血上逆】

心神昏冒，遂至卒倒無知，發為該病。

中風的病機雖較複雜，但歸納起來，不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六個方面，其中以肝腎陰虛為其根本。此六個方面在一定條件下，互相影響，互相作用而突然發病。有外邪侵襲者稱為真中風；無外邪侵襲而發病者稱為類中風。該病以內因引發者居多。

【三、辨證治療】

中風屬於本虛標實之證，病情有輕重緩急的差別，輕者僅限於血脈經絡，重者常波及有關臟腑，所以臨床常將中風分為中經絡和中臟腑兩大類。中經絡一般無神志改變而病輕；中臟腑常有神志不清而病重。

【中經絡】

1、絡脈空虛，風邪入中。

【證候】肌膚不仁，手足麻木，突然口眼喎斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或兼見惡寒，發熱，肢體拘緊，關節酸痛等症，舌苔薄白，脈浮數或弦細。

【分析】因正氣不足，衛外不固，脈絡空虛，風邪得以乘虛入中於經絡。氣血痹阻，運行不暢，筋脈失於濡養，則見麻木不仁，口眼喎斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂。風邪外襲，營衛不和，正邪相爭，則見惡寒發熱，肢體拘急，關節酸痛等症。舌苔薄白，脈浮數為表邪入中之徵。若氣血不足，則脈見弦細。

【治法】祛風通絡，活血和營。

【方葯】牽正散加當歸、白芍、川芎、防風。有表證兼身麻不遂者，可加羌活、獨活、秦艽；有熱證者，加黃芩、石膏；頸項部拘急麻木者，加葛根、桂枝；有風熱表證者，加薄荷、桑葉、菊花。

2、肝腎陰虛，風陽上擾。

【證候】平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少眠多夢，腰酸腿軟，突然發生舌強語蹇，口眼喎斜，半身麻木不遂等症，舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦滑或弦細數。

【分析】由於肝腎陰虛，肝陽偏亢，風陽上擾，故平時頭痛頭暈，耳鳴目眩，腰酸腿軟。腎陰不足，心腎不交，則少寐多夢。風陽內動，挾痰走竄經絡，脈絡不暢，故突然口眼喎斜，舌強語蹇或半身不遂。脈弦主肝風，弦細而數，舌質紅系肝腎陰虛而生內熱。舌苔膩，脈滑是兼有濕疾。

【治法】滋陰潛陽，熄風通絡。

【方葯】鎮肝熄風湯。痰熱較重者，加膽南星、竹瀝、川貝母；心煩熱者，加梔子、黃芩；頭痛重者，加羚羊角、石決明、夏枯草；失眠多夢者，加珍珠母、龍齒、夜交藤、茯神。

【中臟腑】

中臟腑的主要表現是突然昏倒，不省人亊。根據正邪情況，有閉證和脫證的區別。二者均系危重的證候，然其治法不同，故必須分辨淸楚，以便正確施治。

1、閉證。

閉證的主要癥狀是突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。根據有無熱證，又有陽閉和陰閉之分。

㈠陽閉。

【證候】除上述閉證的癥狀外，還有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數。

【分析】肝陽暴亢，陽升風動，血隨氣逆而上涌，挾痰火蒙蔽清竅，故突然昏仆，不省人事。風火痰熱內閉，故見面赤、身熱、氣粗、口臭、口噤等症。舌苔膩，脈滑數皆是痰熱之象。

【治法】清肝想風，辛涼開竅。

【方葯】先灌服（或鼻飼）局方至寶丹或安宮牛黃丸；後用羚羊角湯。抽搐者，可加全蠍、蜈松、僵蠶；痰多者，可加竹瀝、天竹黃、膽南星；昏睡者，可加鬱金、石菖蒲；口臭、腹脹、便閉者，加大黃、枳實。

㈡陰閉。

【證候】除閉證的主要癥狀外，兼見面白唇青，痰涎壅盛，四肢不溫，靜卧不煩，舌苔白膩，脈象沉滑而緩。

【分析】濕痰偏盛，風挾濕痰之邪上蒙清竅，內閉經絡，故突然昏仆，不省人事，口噤不開，兩手握固，肢體強痙。痰濕屬陰，阻滯陽氣則面白唇暗，四肢不濕，靜卧不煩。舌苔白膩，脈沉緩滑均為濕痰內盛之象。

【治法】豁痰熄風，辛溫開竅。

【方葯】急用蘇合香丸灌服（或鼻飼），後用滌痰湯。可加天麻、鉤藤等。

2、脫證。

【證候】突然昏仆，不省人亊，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕。

【分析】陽浮於上，陰竭於下，陰陽有離決之勢，正氣虛脫，心衰頹敗，故見突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾，手撒，舌痿，大小便失禁等五臟敗絕的危證。呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脈微欲絕，均是陰液欲絕，陽氣暴脫之徵。

【治法】益氣回陽，救陰固脫。

【方葯】急用大劑參附湯合生脈飲。汗多不止者，可加黃芪、龍骨、牡蠣。

【三、後遺症】

中風經過救冶，神智清醒后，多留有後遺症，例如半身不遂，言語不利，口眼喎斜等，

【半身不遂】由於風痰流竄經絡，血脈痹阻，血麻氣滯，經隧不通，氣不得行，血不能榮，故肢體廢而不能用。治宜益氣活血，祛風化庚。方用補陽還五湯。兼口眼喎斜者，加僵蠶、白附子、全竭；大便秘結者，加杏仁、火麻仁、郁李仁；以下肢薄疾無力為主者，加用補肝腎之品，例如桑寄生、續斷、牛膝、地黃、山萸肉、肉蓯蓉。

【語言不利】

因風痰上阻，經絡失和所致。治宜祛風除痰，宣竅通絡。方用解語丹。

【口眼喎斜】

單純口眼喎斜者，多由風痰阻絡所致。治宜祛風、除痰、通絡。方用牽正散。口眼抽動者，加天麻、鉤藤、石決明平肝熄風。

中風一經發生，病情較重。尤其卒中昏迷者預后不佳，後遺症往往不能短期恢復或完全恢復，且有復中的可能。復中者預后更差。因此必須加強預防。凡年逾40歲，經常出現頭痛，眩暈，肢麻，肌肉不自主的抽動，以及一過性語言不利等證，多屬中風先兆，切宜注意，除針對病因病機給以藥物治療外，平時慎起居，節飲食，調情志，此外還可進行適當鍛煉，例如太極拳、氣功等，以增強體質，提高防治效果。

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