降酸藥物停用后,尿酸為何會反彈?痛風降酸藥物何時減量最合適?

很多痛風患者都有這樣的經驗:服用痛風降酸藥物以後,尿酸很快能降到達標水平(360umol/L以下),這讓他們非常欣喜;但降酸藥物減量或者停用以後,尿酸又會反彈回之前的高位,甚至比用藥前的尿酸水平還要高!這讓很多痛風患者困惑不已,也打擊了他們繼續治療的積極性。

要解開這一困惑,就必須先了解目前臨床上常用的痛風降酸藥物的降酸機制。不論是抑制尿酸生成的別嘌醇、非布司他,還是促進尿酸排泄的苯溴馬隆,它們都只是「對症」治療,都是作用於尿酸升高機制的下游,並沒有從根本上解決尿酸升高的原因。也就是說,儘管應用了降酸藥物,但引起高尿酸血症的原因並沒有根除。

同時,痛風患者應用降尿酸藥物以後,藥物的作用使得血液中的尿酸下降到了達標水平,但沉積在關節或其他組織內的尿酸鹽結晶可能仍然存在。當降酸藥物減量或者停用時,關節中因為有尿酸結晶的存在,與血液之間產生了尿酸的濃度差,使得關節中的尿酸向血液中轉移,而此時藥物控制血尿酸的能力已經不夠,因此血液中的尿酸水平會出現急劇的升高。

關節中的尿酸向血中轉移,再加上高尿酸血症的病因仍然存在,二者疊加后就使得痛風患者藥物減量或停用后尿酸出現了反彈。由此可見,痛風患者在藥物降酸的過程中,藥物減量或者停用的時間節點非常關鍵,只有當關節內的尿酸結晶或者痛風石完全溶解后,此時減量則相對不容易出現尿酸的濃度差。雙源CT可以很直觀的了解關節內尿酸結晶或者痛風石的溶解情況。

關節內尿酸結晶完全溶解后,雖然痛風患者的高尿酸血症的病因尚未根除,但引發痛風的是沉積在關節的尿酸鹽結晶,因此在正常情況下,患者將有很長一段時間不會再有痛風急性發作。如果患者的高尿酸症比較嚴重,則可能很快又會在關節形成尿酸結晶的沉積,因此需要找出痛風降酸藥物的最小劑量,使得血尿酸維持在達標水平,如此即能減少藥物服用劑量,又可避免痛風的再度發作。

以非布司他為例,其推薦劑量為40毫克每天,在確定關節內尿酸鹽結晶溶解完成以後,則可以嘗試減量至20毫克每天,持續一段時間如尿酸仍能控制在達標水平,則可以繼續減量至10毫克每天並長期維持,亦可改用中藥降低並維持血尿酸,以減少藥物的副作用。停葯的患者,仍需定期監測血尿酸值,一旦尿酸升高,應立即恢復藥物的使用,以保證血尿酸始終維持在達標範圍。

需要提醒的是,由於痛風是遺傳缺陷的代謝紊亂性疾病,具有遺傳缺陷的無法根除性特徵,痛風患者的高尿酸血症自然恢復正常幾乎是不可能的,目前的條件下,長期用藥將是非常普遍的情況。

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