周仲瑛：為什麼說「不效不更方」？
導讀：醫患雙方都要有耐心，應守方守法，不能毫無定見，頻換方葯。有些患者，葯服數劑，毫無反應，遂改弦更張，此時應具體情況具體分析，有些是處於量變的階段，只要守方守法，終可獲效，這也是「不效不更方」之真實涵義。
趙某，女，52歲。初診日期：1996年4月5日。
初診（1996-04-05）：患者於1年前因血尿行膀胱鏡檢查，診為膀胱癌；遂行手術，術后體力一直未復；近查B超提示為雙腎積水，血生化示腎功能減退。刻診：疲勞乏力，頭昏、背冷，噁心納差，腰部時有灼熱感，入夜足踝部酸脹，大便略溏、量少不暢，小便夾有泡沫，面色少華，舌質淡暗隱紫，苔白略厚，脈細無力。此乃久病正損，腎氣虧虛，水濕不化，脈絡瘀阻所致。治當溫補腎陽，化瘀行水，方選金匱腎氣丸合五苓散加減。
制附片5g，豬苓20g，茯苓20g，山萸肉10g，丹皮10g，熟地黃10g，淡蓯蓉10g，白朮10g，生黃芪20g，烏葯10g，仙靈脾10g，懷牛膝10g，肉桂（後下）5g。7劑。
二診（1996-04-12）：服藥后，頭昏噁心減輕，飲食好轉，大便通暢，小便正常。兩足酸脹感明顯，苔薄白，舌質淡，脈細無力。原法續進。
上方加炒杜仲12g。7劑。
三診（1996-04-19）：精神好轉，噁心減少，食納轉旺，背冷不著，大便有時溏泄，舌質淡暗隱紫，苔薄，脈細。葯已中的，治守原法。
四診（1996-04-26）：服藥7劑后，病情穩定，晨起偶有噁心，食納知味，大便偏爛，兩足酸脹，舌質淡隱紫，苔薄脈細。
初診方去懷牛膝，加補骨脂。
此後，以溫陽益腎、化氣行水為主法，隨症加減進退，到9月23日服藥已150劑，複查腎功能已恢復正常，B超提示雙腎積液較前有明顯改善。仍從腎虛氣化失司，水濕瀦留治療，以鞏固療效。
點撥
本病診斷明確，治療獲效卻不容易。診治此類病證，臨床應仔細審查病機，抓住主要矛盾。本例患者，臨床表現比較複雜，寒、熱、濕、瘀、虛等，然結合病因、病程、癥狀、舌脈綜合分析，以腎陽虧虛為本病之根本，腎陽虛則溫煦失職，水濕難化，瀦留局部而為積水；腎陽虛則血行遲滯，水濕停則經隧難通，因而導致瘀阻脈絡，水瘀久結，郁而發熱，故有熱象之標。治療自當溫陽益腎，化氣行水。病機的關鍵在於腎陽虧虛，氣化不行。主方選金匱腎氣丸合五苓散，方證合拍。
問難
先生，此患者症見腰部時有灼熱感，小便稍有沫，熱象已顯，再用金匱腎氣丸是否有助熱之虞？
解惑
首先，本病腎陽本虛，余症為標，臨證要抓住主要矛盾入手。其次，要密切觀察葯后反應，分析用藥是否確當。處方用藥是否恰合病機，應以療效為首要依據。本例患者來診之時，頭昏、噁心、納差均有減輕，並無助熱生溫之反應，說明葯已合證，可守法治療。
問難
便溏如何辨證選葯？
解惑
便溏有寒濕、濕熱之分，脾虛、腎虛之別，方有理中湯、芍藥湯、七味白朮散、五苓散、三仁湯、補中益氣湯、四神湯等。本例患者四診之時，大便時有溏爛，究其原因，乃由於腎陽虧虛，火不暖土，脾氣不升之故，宜適當調整方葯，去牛膝趨下之性，加溫腎暖土之補骨脂，增強方葯的對應性。
體悟
本例患者為膀胱癌術后，體虛未復，見症多端，據脈症辨證為腎陽虧虛，氣化不行，水濕內停，以溫陽化氣行水為主法，病情漸見改善。中病之後，注意守方，許多難治之症，邪結日久傷正，難以短期收功。因此，醫患雙方都要有耐心，應守方守法，不能毫無定見，頻換方葯。有些患者，葯服數劑，毫無反應，遂改弦更張，此時應具體情況具體分析，有些是處於量變的階段，只要守方守法，終可獲效，這也是「不效不更方」之真實涵義。
本文內容節選自《跟周仲瑛抄方（第2版）》。
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END
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