透析中低血壓的管理要點

透析中低血壓（IDH）是血液透析患者的常見併發症，發病率約為7.5%-69%，IDH頻繁發生可增加心血管疾病風險，住院率和全因死亡率。本文就IDH的治療進行了概述，供大家參考。

定義

目前尚無統一的定義。KDOQI將IDH定義為：收縮壓（SBP）相較於透析前降低≥ 20 mmHg或平均動脈壓（MAP）降低10mmHg。臨床表現有：腹部不適，打呵欠，嘆氣，噁心，嘔吐，肌肉痙攣，煩躁不安，眩暈，昏厥和焦慮。

危險因素

◆ 心血管疾病，包括左心室收縮和舒張功能障礙，缺血性心臟病和心律失常

◆ 透析間期體重增長（IDWG）：是IDH主要決定性危險因素

◆ 年齡> 65歲

◆ 女性

◆ 長期透析

◆ 糖尿病

◆ 自主神經功能障礙

◆ 低白蛋白血症

◆ 高BMI

◆ 嚴重貧血

◆ 透析前低血壓

急性IDH管理

IDH可由嚴重或危及生命的疾病引起，包括急性溶血，空氣栓塞，透析器反應，冠狀動脈缺血，心包填塞，出血和敗血症。應及早發現並給予及時處理，包括停止超濾，頭低腳高位，吸氧，補液，若極為嚴重，應及早終止透析。補液可選擇等滲或高滲生理鹽水，高滲葡萄糖，5%葡萄糖和白蛋白。降低血液流速，雖然臨床上經常使用，但並不能增加外周血管阻力，通常療效甚微。

控制IDH的發生頻率

主要干預措施包括：減少IDWG，評估血容量狀態，調整透析頻率和持續時間，低溫透析，降低UFR，停用血液透析改為血液濾過。

控制透析間期體重增長

限制鈉鹽攝入量，研究顯示，鈉鹽攝入量 ≤ 5 g/天可降低IDWG，減少IDH發生頻率和左心室質量。

最佳透析液鈉（DNa）濃度尚具有較大爭議。有研究者主張降低DNa濃度可防止透析間期鈉負荷，控制IDWG。也有研究者認為高DNa濃度可降低住院率。

Tenapanor—鈉氫交換體3亞型（NHE3）抑製劑可增加鈉糞便排泄量，但對IDWG的控制無顯著療效。

評估容量狀態

合適的相對血容量以及UFR可減少IDH的發生。透析間期相對血容量監測有利於確定合適的超濾量，降低IDH發生頻率。

調整透析頻率和時間

延長透析間期，減少日間透析，增加夜間透析可緩解IDH。

低溫透析

低溫透析可激活交感神經系統，收縮血管，維持中心血容量，減少心肌頓抑和IDH的發生頻率。研究顯示，相較於標準透析，低溫透析者IDH發生率降低70％，MAP增加12 mmHg。

降低超濾率

有專家建議，透析間期UFR應≤10 mL/kg/h。降低超濾率可降低心肌缺血，心肌頓抑，多器官低灌注和透析后疲勞風險。 但是，降低超濾率需延長透析時間，患者可能會拒絕實施。

其他措施

相比血液透析，高通量的血液濾過可增加低分子物質清除率，繼而降低IDH發生頻率。使用米多君（midodrine）—選擇性α-1腎上腺素激動劑，FDA批准用於治療直立性低血壓—可減少血液透析期間血壓下降程度。但是，該葯具有大量副作用，包括瘙癢，胃腸道不適，寒戰，仰卧位高血壓和尿瀦留。

醫脈通編譯自：Intradialytic hypotension.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016 Nov;25(6):545-550.

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