嬰兒血管瘤和血管畸形的治療

宮澤琨

作者單位：天津市兒童醫院皮膚科

嬰兒血管瘤（IH，又稱草莓狀血管瘤）和血管畸形是嬰幼兒常見的血管異常，好發於頭面部，發病機制尚未明確，兩種疾病對患兒的健康、美觀有一定的影響。IH具有自行消退的生物學特點，血管畸形則不會自然消退，在兩種疾病的處理上存在治療與否的選擇，如果接受治療又存在治療時機及方法的選擇。

１ 是否治療

IH可自行退化，血管畸形則不會退化，在理論上，IH可以觀察等待不予積極治療，而血管畸形應作為治療的適應證。有研究顯示，6歲以前開始消退的IH患兒，大部分可以完全消退並達到完美的效果。因此，有部分學者認為，僅在IH的生長危及患兒的生命或臟器功能時，才應積極治療。另一種觀點認為，有20%左右的IH不能自行消退或僅部分消退，且消退後的血管瘤部分會留有瘢痕、血管擴張、纖維脂肪組織、皮膚萎縮等美容方面的影響，甚至產生功能障礙。另外，外在美容方面的改變對孩子及家長的心理方面亦有影響，基於這些因素，有學者認為IH應早期積極治療。

2 治療時機的選擇

面積不大、未累及顏面暴露部位或者影響器官功能的部位、短期內發展速度較慢的IH可以觀察等待其自行消退；有併發其他嚴重併發症或者累及重要器官或者面部病變面積較大嚴重影響容貌者，應早期積極治療。血管畸形不會自行消退應在早期積極治療。在治療的選擇上一定要充分尊重家屬的意見，如果決定治療，爭取在血管瘤的進展期儘早干預，盡量減少血管瘤的破壞，使血管瘤提前進入消退期，保證皮膚功能及美觀的完整性。

3 治療方法的選擇

目前IH和血管畸形的治療方法很多，包括藥物治療、激光治療、介入治療、放射核素治療、手術治療、冷凍治療等。各種方法治療血管瘤的機制和療效各不同，目前尚未有一種方法適用於所有類型血管異常的治療。臨床上IH治療方法的選擇，主要取決於病變的部位、大小、範圍、深度、累及的組織、病程及病期、是否有功能障礙、特定治療方法的局限性及不良反應以及患兒家屬的期望值等。對待血管瘤和血管畸形患者要認真鑒別診斷、正確分類，力爭採用最經濟最合理的治療手段達到最佳的療效。

3.1 藥物治療：

3.1.1普萘洛爾：普萘洛爾又名心得安，是非選擇性競爭抑制腎上腺素β受體阻滯劑，多用於治療高血壓、心律失常、心絞痛、嗜鉻細胞瘤等病。在臨床上用於血管瘤的治療最早是由法國醫生Léauté?鄄Labrèze等［1］發現的，應用普萘洛爾治療2例併發顏面血管瘤的心臟病患兒24h后，發現血管瘤顏色變暗，質地變軟，繼續應用后血管瘤範圍縮小。該發現一經報道便引起各國學者和臨床醫生的重視，一系列關於普萘洛爾治療血管瘤的臨床應用和基礎研究迅速展開［2-5］。Denoyelle等［6］用普萘洛爾成功地治療了2例聲門下血管瘤患兒，值得注意的是，當時所有的標準療法對此2例患兒無效。因此，作者認為，普萘洛爾應作為聲門下血管瘤的一線治療藥物。Marsciani等［7］報告1例2月齡大的患有瀰漫性肝臟血管瘤的嬰兒，患兒腹部急劇膨大，腫大的肝臟充盈整個腹腔，同時伴有多發性皮膚毛細血管瘤，服用普萘洛爾，效果令人滿意。Wester和Taban等［8-9］報道，使用普萘洛爾系統性治療患兒眼眶及眶周血管瘤，取得了較好的療效。因此，對於一些病情嚴重或無法用其他方法控制的病例，特別是聲門、肝臟、眼窩、腮腺等特殊部位以及伴發血液系統疾病如血小板減少症（Kasa?鄄bach?鄄Merritt綜合征）或者其他複雜綜合征，治療困難甚至威脅患兒生命的病例，首選普萘洛爾治療。經過近年來可靠確切的臨床療效，普萘洛爾以其顯著而快速的療效、不良反應少，以及停葯后血管瘤不會出現反彈性生長的優點，已被業界公認為治療嬰兒血管瘤新的一線藥物［10］。使用普萘洛爾前,必須進行詳細的病史採集和體檢,應常規行超聲心動檢查，首次用藥48h內，密切監測患兒生命體征變化和血糖水平。初始用量為0.16 mg/kg，每８h給葯１次，如果患兒生命體征和血糖正常的話，則可調整藥物劑量，最多可每天增加0.67 mg/kg，總量每天 < 2mg/kg，用藥持續至血管瘤增生期結束或瘤體消退並不再生長，然後逐漸減量，直至停葯，減量持續時間應該 > 2周［11］。普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的作用機制尚不明確，可能與血管收縮及促進內皮細胞凋亡有關［12］。一般來說，普萘洛爾可能出現的不良反應主要包括：心動過緩、低血壓、低血糖、皮疹、胃腸道不適、倦怠、精神抑鬱、支氣管痙攣、疲乏、雷諾樣四肢冰冷等，治療過程中一般不良反應比較少，多出現於使用高劑量（> 2 mg/kg/d）的患兒。近年來臨床證實，普萘洛爾在治療嬰兒血管瘤上具有良好的療效，但仍需要多中心的隨機雙盲對照試驗證明其有效性和安全性［13］。

3.1.2糖皮質激素：在普萘洛爾用於治療血管瘤之前，系統應用糖皮質激素一直是治療重症血管瘤的一線藥物。用於伴發充血性力衰竭、消耗性凝血障礙、血小板減少症、影響視力或呼吸等重要功能以及病變位於易產生畸形的解剖部位等的血管瘤為首選，並認為在血管瘤增殖期使用效果較好。值得注意的是，並非所有增生期血管瘤對其有效，第1個療程治療無效者，不應繼續治療，可選擇其他治療方法。關於口服潑尼松劑量，國外常用的方案是：在患兒耐受的情況下，初始劑量4mg/kg，每日1 次，l 周后觀察療效，如血管瘤停止生長或變小，則繼續同樣劑量，連續使用3周；如療效不明顯，增加劑量至5mg/kg，1 周后再次評價療效，連續觀察3周后， 第4 ～8周內逐漸減少劑量直至停葯。糖皮質激素常見的不良反應有胃腸道紊亂、潰瘍、柯興綜合征、血壓增高、血尿糖增高、電解質紊亂、行為障礙、免疫抑制等。長期應用可能出現感染等其他併發症。

3.2激光治療：激光治療血管瘤的靶色基為血液中的氧合血紅蛋白，氧合血紅蛋白吸收光能產生熱量，熱量傳導至周圍的血管壁，造成血管損傷從而達到破壞消除血管病變的治療目的。早期的激光為非選擇性熱損傷效應，易損傷周圍正常皮膚，導致瘢痕產生和色素沉著等不良反應，現已很少使用。新型的脈衝染料激光（PDL）和Nd：YAG激光具有選擇性光熱作用，是專門設計用於治療血管疾病的激光。PDL波長為585～ 595 nm，穿透力較低， 最初用於葡萄酒色斑（PWS）的治療，現逐漸用於淺表血管瘤的治療， PDL對於消退期血管瘤也有顯著療效，能夠加速血管瘤消退，改善功能和外形。另有報道，PDL能加快潰瘍性血管瘤的創面癒合。緩解疼痛，治療后無出血、感染及潰瘍加重等併發症，可作為潰瘍性血管瘤早期治療的安全有效的方法。常見併發症主要包括萎縮性瘢痕、潰瘍、術后紫癜以及暫時性色素沉著等。Nd：YAG激光為固體激光，波長為1064 nm，可產生連續激光或脈衝式激光。連續性Nd：YAG 激光穿透深度可達4 ～ 6mm，主要用於深部或混合型血管瘤的消退。Nd：YAG 激光的不良反應主要是瘢痕的產生。雙波長激光治療儀將585 nm、1 064nm兩種波長的激光序貫組合使用，綜合兩者優勢，先發射585 nm激光使氧合血紅蛋白轉化成高鐵血紅蛋白，增加1 064nm的吸收率，后延遲發射1 064 nm激光，可以使1 064nm激光在較低能量下就能達到較好的療效，從而有效減輕不良反應，提高療效。激光主要適用於早期、淺表性IH的治療。激光治療皮膚血管瘤的目的在於控制其生長、促進其消退，並且是在充分考慮美容效果的前提下達到這一目的。雖然需要多次治療，但由於不良反應輕，能達到良好的美容效果，患者更樂於接受。對於深部血管畸形如海綿狀血管畸形，任何非侵入性激光都是無效的，必須聯合多種方法綜合治療。

3.3　注射治療：常用的藥物有糖皮質激素、平陽黴素、聚桂醇等。對激光治療或口服糖皮質激素和普萘洛爾的療效欠佳，血管瘤已處於消退期的患者，或者一些特殊部位難以切除或不能完全切除的血管瘤可採用瘤內注射治療，有較好的治療作用。對一些淺表的血管瘤也可以作為首選治療。糖皮質激素與平陽黴素可以單獨使用也可以聯合使用。平陽黴素是一種抗腫瘤藥物，能使毛細血管內皮細胞固縮破碎，血小板黏著，微血栓形成，瘤體纖維化。糖皮質激素可促進蛋白質分解、抑制局部組織蛋白質的合成，促進局部組織的脂肪分解及收縮血管、降低毛細血管的通透作用。局部注射可使局部病變血管變薄、變軟，血管收縮、枯萎，最後被吸收，生成新的組織，達到治療的目的。兩種藥物的聯合注射，可更有效地破壞血管瘤組織，抑制瘤體的複發。同時糖皮質激素可降低平陽黴素引起的炎症反應。平陽黴素的不良反應主要為發熱、胃腸道反應（噁心、嘔吐、腹瀉等），局部軟組織輕度腫脹和潰瘍，較嚴重者有肺炎樣癥狀和肺纖維化。瘤體內注射激素的主要不良反應有視網膜動脈阻塞、皮下脂肪萎縮、表皮壞死、注射部位短暫色素沉著等［14］。聚桂醇注射液是一種硬化劑，在靜脈血管內注射后，可損傷血管內皮，即刻形成血栓，堵塞血管；聚桂醇屬於醚類，具有麻醉功效，在硬化治療時耐受性好，注射后無痛感，最常見的併發症為治療后血管瘤立即腫脹，幾天後消退，不引起全身性反應或嚴重局部變化。注射聚桂醇對海綿狀血管畸形療效最好，其次為草莓狀血管瘤、混合性血管瘤［15］。研究表明［16］，用硬化劑混合空氣泡沫的硬化療法優於使用液體硬化劑的傳統硬化療法，在注射藥液后泡沫並不是立即與血液混合，而是將血液從血管內排出並充滿官腔，使硬化劑均勻接觸靜脈血管內皮而不被稀釋，保持原有濃度不變，發揮療效。

3.4　放射治療：臨床上常用的放射與放射性核素治療方法有：淺層X 線照射、60Co 局部照射、40Sr膠片外貼、32P膠體局部注射等［17-18］。放射治療是利用放射性核素所產生的射線對病損區組織細胞核進行轟擊，使其中的DNA鏈、RNA鏈斷裂，終止核蛋白的合成造成細胞死亡和解體，再通過組織修復過程達到治療目的。治療後會產生瘢痕、皮膚萎縮、色素沉著、色素減退等不良反應。嬰幼兒血管瘤對X線具有顯著的敏感反應，低劑量淺層X線照射有較好的臨床療效，但是，隨著劑量增大風險成倍增加，因此要重視放射治療良性疾病所帶來的風險。

3.5　手術治療：血管瘤手術切除通常應用於眶周部位受損病例、難治性受累部位、潰瘍病例以及瘤體位於美容亞單位的病例［19］。經其他方法治療后血管瘤仍有較大殘存病變者，或者反覆出血、潰瘍不愈者可行手術治療。手術治療目的是切除或修整殘存的病變、瘢痕、畸形、色素沉著、脂肪堆積等，進一步改善外形和功能。應嚴格掌握適應證，權衡手術價值。

3.6　冷凍治療：原理是使細胞內外冰晶形成致細胞機械損傷，導致細胞脫水和皺縮，細胞中毒；而緩慢的復溫使細胞再結晶致細胞膜破裂達到治療血管瘤的目的。冷凍治療操作簡便，視野清楚，費用低。但治療過程疼痛，瘢痕形成明顯，術后色素異常，影響美容效果。尤其是位於顏面部位血管瘤採用冷凍治療不易被患者接受。冷凍不適合於治療鮮紅斑痣、毛細血管擴張。目前已很少使用。

3.7　其他方法：外用糖皮質激素、外用咪喹莫特，這兩種方法治療血管瘤文獻均有報道，主要對淺表型血管瘤有一定療效［20］，臨床使用範圍較小。銅針治療，銅針通電和留置，銅針刺入瘤體內，使血管內皮腫脹、破潰，形成血栓，血管外大量纖維組織長入血管內，血管壁消失，使瘤體纖維化，萎縮，達到血管瘤治癒的效果。主要用於血管畸形的治療，有銅中毒，肝損害，皮膚壞死等不良反應，兒童很少使用。

綜上所述，IH和血管畸形的治療方法雖種類很多，但迄今為止尚無一種方法可以治療所有類型的血管瘤和血管畸形，在是否需要治療?什麼時間治療及採用何種方法治療等問題上各家學者各有觀點。隨著醫療技術的不斷發展，人們對美的要求也越來越高，這就要求臨床醫生對治療時機、治療方法的選擇越來越趨向於美容學科靠攏，最大程度上減輕血管瘤和血管畸形的損害，保持皮膚的完整性和美觀性。

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2014.02.004

《國際皮膚性病學雜誌》，2014，40（2）：86-89