回顧乳腺癌腋窩淋巴結轉移的治療方式

編譯：曹守波來源：腫瘤資訊

隨著人口老齡化的加重、人口的增加以及癌症發生危險因素的流行，癌症的發病率和死亡率逐年升高。乳腺癌作為女性最多發的惡性腫瘤之一，其伴有腋窩淋巴結轉移患者的治療一直存在著爭議，本文對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的治療方式進行了系統性回顧，並提出了相關建議，研究發表在《JAMA Oncology》。

截止目前，乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移患者的眾多治療方式是極具爭議的。腋窩淋巴結清掃 (axillary lymph node dissection, ALND) 作為乳腺癌伴淋巴結轉移患者的標準治療方法，其臨床應用有100多年之久。但是現在，單獨前哨淋巴結活檢 (sentinel lymph node biopsy, SLNB)、SLNB聯合放療以及新輔助化療都可以作為上述患者的治療選擇之一，並且均有循證醫學證據支持。本研究者回顧了目前乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移患者的不同治療方式，而這些治療方式均以期望達到減少ALND使用率及降低其相關併發症為目的。

腋窩體檢結果陰性足以用來識別患者是否需要接受SLNB腋窩分期。臨床上存在可觸及的、可疑淋巴結腫大的患者均應進行穿刺活檢以確認是否存在腫瘤。在存在可觸及淋巴結轉移的情況下，避免ALND的唯一選擇是採用新輔助治療。已有研究對上述問題進行過闡述，目前的討論只適用於臨床檢查結果為陰性的患者，如圖1所示。對於是否需要常規術前腋窩超聲檢查 (伴或不伴穿刺活檢)來分流患者是否需要接受ALND，目前仍存在爭議。臨床試驗根據單獨體格檢查的結果制定了分流ALND的標準，研究表明，由超聲檢查結果提示存在異常淋巴結而引發的不必要的ALND可佔70％，而由穿刺活檢發現的腫瘤引發的不必要ALND可佔33％-59％。

1或2個前哨淋巴結轉移患者的治療方法因乳房手術而異。在接受全乳照射的保乳手術 (breast-conserving surgery with whole-breast irradiation, BCT) 患者中，相比於ALND，隨機試驗結果證實了更為安全且病情較輕的替代方案。AMAROS試驗 (After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery) 和美國外科腫瘤學會 (American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG) Z0011試驗將T1或T2分期、臨床檢查結果未發現淋巴結轉移的乳腺癌患者進行隨機分組接受BCT治療，其中存在1-2個前哨淋巴結轉移的患者需要接受ALND或無進一步腋窩治療 (ACOSOG Z0011試驗)或ALND或腋窩放療 (AMAROS試驗)。在5年時間裡，兩項臨床試驗結果均未發現淋巴結複發、無病生存時間或總生存時間之間的差異。ACOSOG Z0011試驗的10年研究結果更加證實了這些發現的穩定性。AMAROS試驗研究結果顯示，腋窩放療可以獲得與ALND相同的局部控制率和生存結局，並且具有較低的淋巴水腫發生風險。但這並不意味著所有的患者都需要接受腋窩放療，因為在沒有特殊針對腋窩淋巴結治療的ACOSOG Z0011試驗中也發現了類似的試驗結果。

目前而言，沒有明確的高水平證據支持哪些患者需要接受腋窩放療。在一項納入793例連續淋巴結陽性的前瞻性研究中，入組標準均符合ACOSOG Z0011試驗標準，所有患者均接受過SLNB。研究結果並未發現孤立性淋巴結複發，5年內任何淋巴結複發的風險為1.4％，而其中僅有21％患者接受過淋巴結照射。MA.206和歐洲癌症研究與治療組織 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的22922-109257研究對比了單獨乳腺放療與乳腺和淋巴結放療對於接受過BCT和ALND治療的淋巴結轉移乳腺癌患者的臨床療效。兩項研究結果對於淋巴結陽性乳腺癌患者是否需要淋巴結放療存在爭議，兩項研究均顯示局部複發和轉移性乳腺癌的發生率明顯降低，接受淋巴結照射患者的總生存率在第10年時會存在1％-2％的差異，這也導致有些專家提倡淋巴結陽性的乳腺癌患者應該常規接受淋巴結照射治療。而在這些大型研究中放射治療帶來的微小收益，加上其毒性作用，限制了這種治療方式的廣泛應用。目前為止，預測較重腫瘤負荷的特徵如淋巴結轉移程度、原發腫瘤大小及淋巴管浸潤等因素均可用於篩選SLNB后需要接受淋巴結照射的高危患者。與接受BCT治療的1或2個前哨淋巴結轉移的患者相比，轉移至3個或更多前哨淋巴結的患者 (不包括在ACOSOG Z0011或AMAROS臨床試驗中) 通常需要ALND治療。

對於接受乳房切除術的患者，在有任何前哨淋巴結轉移的情況下，均需要接受ALND治療，如圖1所示。該類患者被排除在ACOSOG Z0011試驗之外，而AMAROS試驗中僅有248例患者接受了乳房切除術。因此，將局部控制率的成就歸功於BCT也是有待於進一步證實的。在兩項將前哨淋巴結微轉移患者隨機分為ALND治療組和無治療組的研究中均納入了接受乳房切除術的患者，其研究結果均證實兩組患者的無病生存率並無明顯差異。上述研究結果提示即使在沒有放療的情況下，ALND治療對於存在微轉移的患者也並不是必不可少的。AMAROS試驗表明，乳房照射和淋巴結照射療效與ALND治療相同。因此，當發現前哨淋巴結轉移伴有其他腫瘤特徵足以作為乳腺切除術後放療的充分指征時，ALND並不是必須的。這種方法的一個局限性是在乳房切除術時只有有限的病理信息可以利用，因此對於是否需要ALND治療的決定可能需要推遲，直到獲得完整的病理數據為止。

在手術前降低腋窩轉移發生率的另一種有效方法是採用新輔助化療。ACOSOG Z0011研究發現，在接受BCT的臨床淋巴結陰性患者中，不論激素受體、ERBB2/HER2狀態如何，新輔助治療並不能降低對ALND治療的需求。相比之下，在納入了1980例乳腺癌患者的一項回顧性研究發現，在接受乳房切除治療的ERBB2/HER2陽性或三陰性乳腺癌患者中，新輔助治療顯著降低了對ALND治療的需求 (ERBB2/HER2陽性乳腺癌odds ratio [OR]= 0.19;三陰性乳腺癌OR= 0.25)。

點評儘管目前乳腺癌伴有腋窩淋巴結轉移的治療存在爭議，選擇腋窩治療策略的首要目標是減少ALND的使用。而實現這一目標的最佳方法將取決於乳房手術的類型以及激素受體和ERBB2/HER2狀態。ALND不應該被認為是淋巴結陽性乳腺癌患者的常規治療手段。參考文獻

Management of the Node-Positive Axilla in Breast Cancer in 2017.

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2665748?redirect=true

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