剖宮產瘢痕部位妊娠有多危險?

患者郝某,女,44歲,以「停經56天,發現瘢痕部位妊娠3天」之主訴入院。19年前因高血壓,臀位剖宮產一活嬰,此次妊娠后B超提示:子宮前壁下段剖宮產切口處見孕囊大小1.0×0.8×1.1cm,未見胚芽及心管搏動,似「三角」形,剖宮產切口下方子宮肌壁連續性尚完整,較薄處0.24cm,孕囊外緣距剖宮產切口肌層外緣0.3cm,提示切口妊娠(內生型),為求進一步治療,來我院,門診以「瘢痕處妊娠」。

入院后給予行介入栓塞子宮動脈術,術后1天給予行B超造影提示該孕囊周邊未見明顯血流信號,給予床旁B超引導行清宮術,術中順利清出絨毛及蛻膜組織共約15g,絨毛大小1.5×1.0cm,空囊,手術順利,出血不多。

術后複查血HCG接近正常。

一、剖宮產瘢痕部妊娠(CSP)的定義

指胚胎著床於原剖宮產切口瘢痕處。自上個世紀50年代以來,子宮下段剖宮產已經是一種通用的術式,其瘢痕部妊娠的位置在子宮峽部的前壁,從嚴格意義上說,也屬於一種異位妊娠。

CSP如診斷延誤,處理不當可發生大量陰道流血,或發生子宮破裂。近年來由於剖宮產率明顯上升,CSP的報道日漸增多。目前人們已逐漸認識其危險性。

二、病因

剖宮產術后瘢痕癒合不良,局部蛻膜發育不良或缺如。形成寬大瘢痕,甚至可能存在裂隙,容易成為胚胎著床的危險區,胚胎髮育過程中絨毛侵入或穿透肌層;

多次宮腔操作,如流產、手術、宮腔鏡手術等,引起子宮內膜炎,繼而發生子宮肌炎,不利於孕卵種植在正常位置子宮的內膜,而轉至子宮下段位置;

目前體外受精、胚胎移植技術的應用,多胚胎移植增加了CSP的發生。

其他瘢痕形成的相關因素:子宮切口縫合方式、縫線的質量等,也可能使胎盤植入的發生率增高。

三、CSP的妊娠結局及併發症

(1)胚胎早期停止發育:

剖宮產瘢痕為結締組織,胚胎種植后脫膜血管形成障礙,胚胎營養供應不足而停止發育

1.孕囊退化吸收:引起不典型陰道出血、腹痛、暈厥、休克等(少見)

2.流產:主要表現為出血,包括宮腔內出血,瘢痕處出血,甚至因子宮破裂腹腔內大出血、休克。

(2)胚胎繼續發育

孕早期子宮破裂;

妊娠晚期併發症:

兇險性前置胎盤、胎盤植入

四、症 狀

1.過去有≥1次剖宮產史,可能有流產史;

2.停經:均有停經史;

3.陰道流血 因HCG陽性,可誤診為先兆流產、稽留流產、甚至葡萄胎或滋養細胞疾病,若人流時發生大出血有以上病史可慮及本病;

4.少數CSP患者妊娠可持續至中、晚期妊娠,因胎盤種植位置低,常與前置胎盤及胎盤植入有緊密聯繫;

5.腹痛 CSP部分中晚期妊娠可因子宮破裂出現腹部壓痛。

五、輔助檢查

1. HCG測定 無論尿或血ß -HCG測定均呈陽性。

血ß -HCG均在,不僅作診斷用,還可作觀察治療效果用。

2.超聲檢查是最有效和可靠的工具,早期妊娠時子宮頸管及宮腔均正常,子宮峽部前壁有包塊,向前隆起,貼向膀胱,外緣距漿膜層薄,一般均小於5mm,最薄1~2mm。

B超圖象中孕囊呈低回聲,偶見胚芽及心管搏動,若漿膜層破裂,腹腔內有積液。彩色多普勒可見孕囊周圍有豐富彩聲血流信號.

六、診斷

核磁共振(MRI)有效的方法,可多個平面成像。孕囊在峽部前壁著床,可較深的侵入肌層,表面無子宮內膜覆蓋。

宮腔鏡 CSP宮腔內無物,但宮內口正常形態消失,但本法常有導致出血可能。

七、處理

(一)對早期妊娠時即已發現者可用殺胚藥物

先查血ß -HCG濃度,常用藥物及方法:

1.MTX 20mg 肌注 ,每日一次,共2~5天

米非司酮 25mg 口服 每12小時一次,共2~5天

2. 米非司酮 25mg 口服, 每12小時一次,共2~3天;

每周超聲一次 ,每2周血ß -HCG一次

血ß -HCG 10~70天降至正常,一般無需刮宮,待妊娠物自 行排出。

3.局部化療

MTX 20~50mg在B超引導下局部注射

10%KCL 局部注射(胚胎)

雙胎,一胎為CSP者局部注射(B超引導),殺胚后另一胎得以保留至足月分娩。

(二)人工流產刮宮時大出血,B超證實為CSP,停止刮宮。

注射縮宮藥物,出血不止可用紗布填塞(最好為碘仿紗布),同時注射MTX(局部或全身),紗布24~48小時取出。

亦有在B超引導下再刮宮者。

若已穿孔,剖腹探查處理。根據病變大小,範圍及是否有生育要求決定子宮去留。

(三)髂內動脈或子宮動脈栓塞治療:

人流出血不止,沙條填塞效果不佳,可以動脈栓塞治療,栓塞物一般用明膠海綿微粒

若隨訪中血ß -HCG下降不明顯,塊物不縮小可以輔以手術治療。

四、手術治療

1.腹腔鏡手術 對未破裂體積不大的CSP,腹腔鏡可作診斷及局部切除。

2.經腹局部切除 次全子宮切除或全子宮切除對CSP破裂,可根據具體情況決定作以上所述的一種手術。

五、預后及預防

1.早期發現保守治療可保留生育能力

2.控制和規範剖宮產是減少CSP的關鍵;

3.凡剖宮產後妊娠者應檢查孕囊種植位置。

4.若證實為CSP,早期處理。

5.努力降低剖宮產率及人工流產率。

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