精神病臨床高危人群的CPA治療指南

精神疾病病程的早期發現並進行干預是當下的一個主要研究目標，其目的是實質性改善精神分裂症譜系障礙的結果。通過對可能具有精神病風險的年輕人進行長達20多年的研究，研究人員旨在探索疾病發作前進行干預的可能性，並希望能「先發制人」改善結果。該研究集中在三個領域：鑒定臨床高危人群的標準，鑒定臨床高危人群的策略，以及針對臨床高危人群的干預措施。

前精神病或「前驅期」疾病的定義是指從一個人的前兆精神狀態和功能水平發展為精神病特徵出現的時期。對臨床高危風險的理解：1）首先來自長期觀察發現，80%到90%的精神分裂症患者出現一個前驅期，其特徵是思維、感覺和行為方面的問題不斷加重；2）其次，從流行病學的證據來看，它是一般人群精神病癥狀的連續統一體。然而，目前尚不清楚有多少人會表現出「前驅癥狀」，隨後會患上精神疾病。因此，早期干預的先決條件是對前驅狀態的準確檢測。

目前已有發展為精神病風險的明確標準，這些標準確定了3個綜合征亞組，分別為：（1）輕微陽性癥狀綜合征（attenuated positive symptom syndrome，APSS），其過去一年的思想、思維或知覺出現非精神病性紊亂或惡化，這是迄今為止觀察到的最常見綜合征；（2）短暫間歇性精神病性綜合征（briefintermittent psychotic symptom syndrome，BIPS），存在1個或多個閾值陽性的精神病癥狀（異常的思維、疑心、自大和混亂溝通），但這些癥狀持續時間較短，無法滿足精神病診斷標準，以及（3）遺傳風險和惡化綜合征（geneticrisk and deterioration，GRD），其滿足功能衰退和遺傳風險兩個條件，即有分裂型人格障礙，又有精神分裂症譜系障礙的家族史。

2017年，加拿大精神病學協會（CPA）發布了精神病臨床高風險個體的治療指南，指南主要目的是為臨床高風險精神病患者的管理提供指導意見，工作組主要是根據EPA精神障礙臨床高危狀態的早期干預及2014年NICE精神疾病高危患者的治療和管理的指導，提出了9項建議。臨床高危標準可通過前驅期綜合徵結構性訪談（structured interview for prodromal syndromes，SIPS）或危險精神狀態綜合評估（comprehensiveassessment of at risk mental states，CAARMS）進行評定。

建議1

NICE（Strong）

如果一個人很痛苦，可能會出現社會功能衰退伴隨：a）短暫或輕微的精神病癥狀或其他可能導致精神病或精神分裂症的經歷或行為；或b）一級親屬中有精神病或精神分裂症或分裂性人格特質的，則需參考他/她的綜合評估，並立刻尋求專業的精神衛生服務或精神病治療服務實施早期干預，因為這名患者可能有罹患精神疾病的風險。

建議2

NICE（Strong）

精神病專家或經驗豐富的專家評估高危精神癥狀。

在臨床實踐中，需要對高危癥狀進行評估（如採用CAARMS或SIPS）並識別可能需要治療的共病問題。在確診為臨床高危狀態的患者中，約有73%的患者也滿足comorbidaxis I diagnosis。抑鬱症是最常見的精神障礙。目前有一個個性化的風險計算器可以提高臨床高危人群的預測率，可使用SIPS評估並診斷。

建議3

NICE（Strong, grade low to moderate）！

向有/無家庭干預的個人提供認知行為治療（CBT）。

EPA指南總結了臨床高危人群的的心理干預。在迄今發表的9項研究中，大多數人都使用了CBT。而至今為止，只有一項研究包含家庭隨機對照試驗。

建議4

NICE（Strong）

根據NICE指南向目前需要幫助的個人（焦慮、抑鬱、出現的人格問題或藥物濫用）提供建議。

臨床高危人群的共病現象十分常見，包括抑鬱（佔40%），焦慮及物質濫用。這些病症應該用標準的治療方法來治療。包括物質使用障礙在內的共病發作，似乎不會增加發展為精神疾病的風險，但通過治療可以緩解患者的痛苦，並能改善患者的生理功能。

建議5

EPA（Grade D）

提供干預措施以防止功能性缺陷（社會、教育或職業）的發展或持續。

功能性障礙，指的是出現的功能衰退和/或認知障礙，其通常在精神疾病發作前就已經存在並會持續惡化。也有證據顯示功能性障礙可轉化為精神疾病。這些發現支持對功能的評估，並可通過心理社會幹預（如社會技能培訓等）解決個人的具體問題。

建議6

EPA（Grade A）

心理干預，特別是CBT，以及藥理學干預可以預防或至少推遲成人臨床高危人群的首發精神疾病。

EPA指南結合7項RCTs的結果，調查了心理和/或藥理干預，包括916名參與者。結果顯示，在6個月的時間內，與對照組相比，干預措施顯著降低了64%的首發精神病的轉化風險。在12個月的隨訪中，干預措施使轉化的風險降低了56%。

建議7

EPA（Grade D）

這些治療方法應該由精神病學家、臨床心理學家或心理健康專業人員來監測。

這項研究以循證治療為基礎，分析了臨床高危人群的干預有效性。

建議8

DPA（Grade D）

在成人臨床高危人群中，分級干預模式應至少先使用嚴格的治療方案（例如CBT）作為第一選擇。當心理干預無效后，伴隨嚴重的進展性的輕微精神病癥狀，應輔助低劑量的第二代抗精神病藥物。其主要目的是實現一定程度的癥狀穩定。在疾病預防方面，不推薦長期服用抗精神病藥物治療。

在早期和輕微的特定精神障礙中，提倡採用階段性干預模式。在精神障礙早期，建議選擇更簡單、低侵入性的治療方案，例如，對處於臨床高危但尚不滿足精神疾病診斷標準的個體，心理干預應作為一線治療方案，如果癥狀未緩解或正在加重，則升級為藥物干預。

建議9

NICE（Strong）

如果治療后，患者仍存在精神癥狀，功能受損或處於痛苦中，但仍不能明確診斷為精神疾病，則需使用結構化和有效的評估工具定期監測患者癥狀的變化，至少持續3年。監測頻率和持續時間應根據：1）癥狀的嚴重程度和頻率；2）損傷程度和/或痛苦程度；3）家庭破裂或擔憂程度。

如果某一個體要求退出干預服務，則提供後續預約，並提供未來的自薦服務。同時，要求其本人的家庭醫生繼續監測他/她的精神狀態變化。

有的患者可能不接受任何治療，尤其當癥狀很輕微，無痛苦或難以察覺時。一項長達2.5年的縱向隨訪研究發現，71%的參與者並沒有向精神疾病過度。對該群體來說，經過一年時間，輕微的陽性和陰性癥狀評分均有顯著改善。在隨訪期間，相對於非精神疾病對照組，該組的社會功能和角色功能明顯較差。

圖片來源：網路

參考文獻

Jean Addington, Donald Addington, Sabina Abidi, et al. CPA Treatment Guidelines for Individuals at Clinical High Risk of Psychosis. The Canadian Journal of Psychiatry. 2017, DOI:10.1177/0706743717719895