「家庭醫生簽約服務」不難

導讀：「2017年，以省（區、市）為單位要在85%以上的地市開展家庭醫生簽約服務工作，簽約服務人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。力爭實現全部建檔立卡的農村貧困人口和計劃生育特殊家庭的家庭醫生簽約服務全覆蓋。」下面我們將一起來全面解讀下該政策，分析出政策在實施過成中的相關痛點和難點，並探討出行之有效的解決性方案。

家庭醫生簽約服務在實施過程存在的若干問題：

第一：國內目前全科醫生數量嚴重不足。舉個例子，上海金山區朱涇社區目前的人口情況是登陸在冊的戶籍人口10.7萬，按照1 名全科醫生簽約2500 名服務對象的上限來計算，需要43 名全科醫生，而現在朱涇社區註冊的全科醫生僅23名。家庭醫生簽約制服務是以全科醫生為主體的，沒有全科醫生，家庭醫生制服務也就難以推開。

第二：與居民簽約困難重重。家庭醫生制服務模式改變了過去「坐堂門診」的做法，主動服務、上門服務，是社區衛生服務發展的方向。但是「家庭醫生制服務」這樣一個新名詞，新事物，廣大社區居民目前還不能接受，他們還是停留在有病「看醫生」的傳統就醫觀念上。所以當全科醫生與他們簽約時，表現出不理解、不信任、不接受的態度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫生制服務又能給他們帶來多少益處，享受到多少優惠和方便，在他們心中至今還是個問號，尤其是與城鎮居民的簽約工作，更加困難。

第三；國家對於家庭醫生實施缺少有效的激勵機制。上文中提到的朱涇社區今年成立了10個全科團隊，每個團隊由全科醫生、社區護士、公共衛生醫生組成，按照居住區域劃分責任片區的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休幹部、慢性病患者、孕產婦、殘疾人等進行隨訪，每周都下達到村衛生室用半天的時間開展醫療諮詢、健康教育等工作，屬於團隊對群體的服務。而家庭醫生制服務是「一對一」的服務關係，家庭醫生要提供主動上門服務和諮詢指導服務，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，從而降低個人的醫療費用。但現在家庭醫生大多是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務，大多數醫生只能利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況下，增加工作量卻沒有相應的經費保障，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫生的積極性難以持續發揮。

第四：缺乏統一量化的績效考核指標。家庭醫生制服務開展后，除了常規的門診外，還增加了許多其他的服務內容，例如健康檔案整理收集、健康教育、飲食運動指導、社區康復、老年保健服務等。但這些新增的社區服務項目，既沒有具體的操作規範，安全措施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫生的工作，例如社區高血壓管理，不能僅僅以測壓次數來進行工作量的考核，但短期內也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務的效果難以評估。

第五：缺乏工作系統指導性文件。以家庭需求為導向的個性化服務必將是家庭醫生制服務今後的發展趨勢。目前全國各級試點社區衛生服務中心做法不一，沒有統一的服裝、統一的交通工具、統一的聯繫卡、統一的隨訪包等，簽約的模式也不盡相同。省、市、區、鎮、鄉衛生部門也沒有出台統一的操作手冊和指導意見，使得全科醫生難以在統一的平台上開展工作。簽約初期的工作開展得如火如荼，但後續服務沒有跟進，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。

第六：服務內容宣傳不到位影響簽約的開展實施效率。上海金山區朱涇社區全科醫生與居民共實施簽約6000多戶，共2萬餘人。居民們認為，既然簽約了，自己的健康就由醫生負責，凡是有病家庭醫生就該上門看病。這樣牽強附會的理解讓家庭醫生制服務走入了死胡同。對家庭醫生制服務的懷疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫生服務的內容是以基層醫療和公共衛生服務為主，家庭醫生制服務的內涵是對家庭的健康進行管理和服務，與現行的基本公共衛生服務比較接近，通過防治結合、臨床預防、個性化服務、重點人群管理等，從而提高社區群眾的整體健康素質，這才是家庭醫生制服務的責任所在。

家庭醫生簽約服務實施工作的建議和對策 ：

第一：全面加強全科醫生的培養，增加全科醫生的數量。全科醫學是目前最能體現新的醫學模式的一門綜合性臨床醫學學科。全科醫學以人為中心，集基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學、心理醫學、行為醫學、社會醫學、醫學倫理學以及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育等職能相結合，以社區為範圍、以家庭為單位、以個人為中心、以家庭醫生為核心，提供主動性、綜合性、持續性基層醫療服務和健康關注的一門新興學科，而全科醫生正是提供這種醫療服務的踐行者和新的醫療模式的展現者。一方面加快現有臨床醫生的全科培訓，使之成為註冊的全科醫生，另一方面招聘通過住院醫師規範化培養的臨床醫生，到社區擔任全科醫生，逐漸增加全科醫生的數量。再經過到上級醫院進修學習，參加全科醫學各種培訓提高其業務能力和素質。

第二：發展「志願者」隊伍，開展公益性質的家庭醫生工作團隊。在與居民簽約的過程中我們發現，農村居民較容易簽約，主要是由於每個行政村均有村衛生室，鄉村醫生與居民非常熟悉，以鄉村醫生為橋樑連接家庭醫生與社區居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮的居民委員會，因為缺少類似鄉村醫生這個中介，居民與社區家庭醫生相對陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支「社區志願者」隊伍，這支隊伍主要由鄉村醫生、居委會衛生幹部、熱心社區公益事業的退休醫生組成。在與居民簽約時起到宣傳、發動、橋樑和紐帶作用。在每個居民委員會建立家庭醫生工作室，成為家庭醫生在社區為居民服務的主陣地，同時配備中醫醫生、護士、公共衛生人員擔任家庭醫生助手，用服務來贏得居民的信任。

第三：整合社會資源，尋找合適的第三方服務團隊。當有了規範的服務流程后，家庭醫生制籤約服務不只是全科醫生的事情，應當整合國家公共衛生資源，社會民間資源、共同形成合力。建立由家庭醫生為核心的服務團隊，以居民為中心，社區為依靠，有序的開展公共衛生健康管理服務。

第四：善於利用互聯網、物聯網技術。家庭醫生簽約服務應該儘早向「無紙化、信息數據化、平台系統互通化」發展。家庭醫生簽約服務目前正面臨著既缺人又缺物的階段。正確解決家庭醫生簽約實施難的問題需要做到以下三點：其一是在全科醫生無法在短時間內增加基礎人數的前提下，可以減少全科醫生的服務時間，增加服務效率。例如傳統的人手建檔應該儘早淘汰，改用更為先進的互聯網建檔設備。以醫生或護士逐個體檢的方式應該儘早淘汰，改用輔助型自助體檢的設備。對於上山下鄉等偏遠服務應當尋求交通工具與體檢設備一體化的方案。其二是提倡無紙化操作，居民健康數據應該實現一鍵上傳功能。省、市、區、鎮、鄉的衛生信息平台應該統一管理，互聯互通。其三：政府應該探索如何接入民間的第三方服務，讓具備資質的專業服務團隊能配合家庭醫生共同開展簽約工作。

第五：國家要繼續出台相關政策性文件，增加政府投入。家庭醫生制服務是一項全新的工作，與國外家庭醫生不同的是，我們的家庭醫生承擔了更多的健康管理和公共衛生服務內容，因此政府應當加大對家庭醫生制服務的財政投入。衛生行政和財政部門也應出台相應政策，促使收入分配向一線的家庭醫生傾斜，探索按照簽約服務人數來支付家庭醫生獎金的新模式。家庭醫生制度的構建是當前上海醫改的一項重要舉措。

總結：通過開展家庭醫生簽約服務至少可以達到以下幾個方面的作用：一是家庭醫生成為醫療資源利用的守門人，建立以家庭醫生為核心、以居民為中心的分級、梯度、有序診療機制；二是家庭醫生成為居民健康的守護人，由家庭醫生對簽約服務對象提供全程健康管理，針對居民主要健康問題和不同需求提供有針對性的健康管理服務；三是家庭醫生成為醫保經費使用的代理人，在與社區居民建立較為固定的簽約服務關係的基礎上，將醫保經費按照簽約人頭預付給家庭醫生進行管理。這樣即節省了醫療費用，提高了社區居民的健康水平，也激發了家庭醫生工作的積極性。最終實現健康中國2030的偉大目標！