高血壓合併冠心病的診斷和降壓藥物選擇

高血壓是冠心病的重要獨立危險因素

冠心病是許多富裕國家的主要災難，隨著我國奔向小康，高血壓和冠心病患病率都在迅速升高，我國成年人高血壓患病率已高達18.8%；冠心病上升也很快，我國患者已超過1000萬（健康報2002年9月14日）。1988—1996年9年間，城市冠心病死亡率上升53.4%，平均每年增5.9%；農村上升40.4%，平均每年增5.0%。

高血壓是冠心病的重要獨立危險因素，也就是說，即便沒有其他危險因素存在，只要血壓升高，就會使冠心病的發生危險明確升高。因為高血壓所致的動脈粥樣硬化主要發生在冠狀動脈。無論收縮壓還是舒張壓升高，都是冠心病的預報因子，血壓升高者冠心病發病率高於正常人2~3倍，死亡率則高3~4倍。如高血壓合併高血脂、高血糖、纖維蛋白原升高和心電圖不正常，則冠心病發病危險更大。在發病順序上一般高血壓先於冠心病。這就是說，防治高血壓對預防冠心病有很大好處。

冠心病是高血壓最常見的合併症之一，兩者都隨年齡增高而發病率也增高。高血壓合併冠心病死亡率是不合併冠心病的5倍。血壓越高，死亡率也越高。

高血壓合併冠心病的診斷

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎，冠狀動脈斑塊形成，引起管腔狹窄、閉塞或痙攣就引起心肌缺血，發生心絞痛、心肌梗死、心律失常等。

冠心病常見的類型有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死和無癥狀性心肌缺血。最常見的是心絞痛和心肌梗死，診斷一般不難，高血壓病人出現胸痛、心臟擴大、心衰、較重的心律失常、缺血性心電圖改變就應考慮有冠心病。這些變化高血壓和冠心病都可引起，有時不易區分，過去籠統地稱為「高冠心」。

典型的心絞痛位於胸骨的中段后，極少位於心尖部，呈胸悶壓或緊縮等不適感。作者40年臨床經驗感到，實際上伴隨全病程最常見的癥狀是輕重不等的「氣不夠用」感，或「說不清楚的心前區難受」，特別是在用力時發生，不適感與呼吸無關，減少用力或舌下含硝酸甘油可緩解，持續時間3~5分鐘，至多不超過15分鐘，這往往是診斷心絞痛的線索。

心電圖、彩超、核素心肌灌注顯像對診斷有很大幫助，冠脈造影可肯定診斷。

高血壓合併冠心病降壓藥的選擇

第一，合併心絞痛：高血壓可使心絞痛發作頻率增加，病情加重，更易引起不穩定性心絞痛，對病人非常不利。應將血壓逐漸控制在140/90mmHg以下。因為冠狀動脈開口在升主動脈根部，主要依靠舒張時血壓供血，所以低壓不宜太低，以免減少心肌灌注。治療應首選β-阻滯劑、長效鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）。可擴張冠狀血管、減少心肌耗氧量。一般用藥7~10天血葯濃度達穩態，穩態后常規用藥可保持24小時有效擴張冠狀血管，有利於控制夜間和清晨心肌缺血發生，對不穩定性心絞痛非常有好處。而不穩定性心絞痛比穩定性心絞痛危險得多。

必須說明的是，循征醫學的資料證明，長期應用短效鈣拮抗劑如心痛定，可增加冠心病的總死亡率，而恰恰在廣大的農村和基層，這種葯還在廣泛應用，大部分基層醫生並未引起重視。主要原因是葯價便宜。但作者認為，再便宜而無利也不應該用。

第二，合併急性心肌梗死：應首選ACEI和β-阻滯劑，將血壓控制在正常範圍。早期使用，可減少再梗死和猝死發生。

第三，合併心律失常：房性心律失常可選用不同作用點的鈣通道阻滯劑聯用，在降壓的同時，可增加冠狀動脈的血流量、減慢心率、降低心肌耗氧量，可有效治療房性心律失常。常用尼群地平+維拉帕米或尼索地平+維拉帕米。維拉帕米不可與普萘洛爾聯用，以免對心肌收縮和傳導造成嚴重抑制。對室性心律失常，可選用尼索地平+普羅帕酮（心律平），在降壓同時緩解心律失常。