原發性肺結核的4種胸片特徵

導讀

肺結核分為原發性肺結核和繼發性肺結核。此文總結原發性肺結核的胸片特徵。

原發性肺結核見於以前未接觸過結核桿菌的病人。由於原發性肺結核被視為小兒疾病，成年人較少被懷疑，導致漏診。胸片仍然是診斷的主要依據，但胸片正常的患者，也有 15%的病例確診為結核。

在X線胸片上，原發性肺結核的表現主要有四種：實質病變，淋巴結腫大，粟粒狀病變，以及胸腔積液。

實質性病變

典型的實質病變特點是發生在任何肺葉的緻密，均勻的肺實質實變；但是，好發部位為下葉和中葉提示這種疾病，尤其在成人。這種表現常常與細菌性肺炎難以鑒別，但是，根據胸片上有淋巴結增大的證據，以及對普通抗生素治療無效，可以與細菌肺炎相鑒別（圖1）。

圖1 成人原發性肺結核 左肺胸片顯示上葉和肺舌葉廣泛實變

2歲以下的兒童中，常常可見葉或段的肺不張，大多累及上葉前段或中葉內側段。

在約2/3的病例中，實變可以在胸片常規隨訪時完全吸收，但吸收過程常長達2年。其餘病例中，約有15%留有不透射線的疤痕，可鈣化，稱之為Ghon 病灶。其他的鈣化病灶也可見，9%的病例可以出現持續的腫塊樣陰影，稱為結核瘤。結核瘤可以形成空洞並鈣化。

淋巴結腫大

96%的兒童和43%的成人肺結核患者在胸片中可見淋巴結增大。雖然有1/3患者的淋巴結增大是雙側的，但典型的淋巴結增大是單側，且右側多見，累及肺門和右側支氣管周圍區域（圖 2）。任何直徑＞2cm的結節，並由於中央出現壞死而通常在CT上表現為低密度，均高度提示活動性病變。雖然淋巴結腫大常與其他結核表現相關，但可以是唯一的影像表現，這種現象在嬰兒更為常見，並隨年齡增大而減少。CT評價淋巴結增大比胸片更敏感。肺門淋巴結鈣化聯合Ghon病灶稱為Ranke綜合征，提示既往肺結核，但也可能來自於組織胞漿菌病。

圖2 原發性肺結核患者淋巴結腫大，胸片顯示左側肺門腫大，右側支氣管旁腫塊，符合淋巴結腫大，是典型的兒童患者

治療后，淋巴結增大的緩解通常慢於肺實質病變，可發展為鈣化結節。但這種鈣化結節通常發生於初次感染結核后6個月或以上。

粟粒樣病變

在結核病的類型中，1%至7%的病例表現為粟粒樣病變。常見於老年人、嬰兒，以及免疫功能低下的患者，在初次感染的6個月內表現。初發癥狀時胸片通常正常，肺部過度充氣可能是最早的特徵。典型特徵為，2～3　mm直徑的小結節瀰漫分佈，並以下肺葉為主，可見於85%的病例（圖3）。高分辨CT比胸片更敏感，可見小結節隨機分佈。治療后，這些結節在2-6個月內吸收，無瘢痕或鈣化，但也可以融化成大病灶或瀰漫的實變。

圖3 粟粒性結核，左肺胸片顯示2～3　mm直徑的小結節瀰漫分佈

胸腔積液

約在1/4的確診原發性肺結核的患者中可見胸腔積液。胸腔積液常常是結核病的唯一表現，通常在初次感染后的3-7個月內出現。在嬰兒患種胸腔積液很少見。胸腔積液多為單側性的，合併症（如形成膿胸，形成瘺管，侵蝕肋骨）不多見。胸腔積液可導致胸膜增厚和鈣化。超聲檢查常提示有複雜的間隔的胸腔積液。