關於HPV的感染和宮頸病變的現狀，數據，以及展望！

導語：由於過往我們對HPV感染，和宮頸癌的認識，都是來源於網路的碎片化知識，並不會很全面，亦沒有一個系統化的認識，因此，此文除了幫你歸納好概念之外，還會梳理出一些平時接觸較少的觀念。以及國際與國內的一些數據。

一、什麼是HPV？

HPV病毒是由約8000個鹼基對的雙鏈環狀DNA和二十面體立體對稱的蛋白質衣殼組成的無包膜病毒。屬乳多空病毒科多瘤病毒亞科。HPV感染人類的表皮和粘膜上皮細胞，能夠引起多種良、惡性腫瘤。目前已分確定的HPV病毒亞型約有150種以上，其中40多種主要通過性接觸傳播，感染肛門及生殖器部位。

二、HPV和宮頸癌之間的關係

宮頸癌是第一個被確定有單一明確病因的癌症，即HPV感染。儘管HPV感染普遍存在，宮頸癌卻相對少見。大多數宮頸癌患者都有HPV感染，但通常並不引起任何疾病，多數人從不知道自己已感染過HPV。持續HPV感染可在少部分女性中導致宮頸、外陰、陰道和肛門部位的癌變，在男性中則引起肛門和陰莖的癌變。另外，40%~70%的口咽部鱗狀細胞癌也與HPV感染有關。

三、宮頸癌在全球的發病率是多少？

在全球範圍內，宮頸癌是女性第四位最常見癌症，2012年全球估計新發病例53萬，其中26.6萬思域宮頸癌。全球15~44歲女性中，宮頸癌為第二常見癌症。宮頸癌為世界第五大導致女性死亡腫瘤，貧困地區宮頸癌的死亡率較高，80%~85%宮頸癌死亡病例發生在發展中國家，為發展中國家女性最常見的惡性腫瘤之一。人口因素諸如民族、種族、社會經濟狀況等，可能是不同人群中發病率不均衡分佈的原因。宮頸癌不僅是發展中國家女性最常見和最重要的癌症，而且因疾病所致的平均死亡年齡年輕化使其社會重要性也更為突出，因為缺乏篩查或不正規地篩查，很多病例發現時常常已是晚期，而且標準的治療方案常常被忽視或患者因經濟條件而延誤或放棄治療。

四、女性會經常感染HPV嗎？

全球大多數女性一生中至少感染過一種型別的HPV病毒，總的感染率通常很難確定，因為HPV-DNA的檢出率常是一過性的，且血清學檢測亦不準確，因此很多女性雖感染過HPV，但HPV-DNA檢測及血清學平均可為陰性。

每年有很多女性被診斷為宮頸細胞學異常，多數是較輕微的異常，甚至是不確定的異常，如非典型鱗狀細胞意義不明確（ASC-US），多數異常會不治而愈，太過積極的治療既不合理也不必要。但臨床醫生也不能忽視這些異常，因為多數癌前病變和癌症都是在不確定或輕度細胞學異常的女性中發現的。

五、哪些人會罹患宮頸癌？

沒有接受常規宮頸癌篩查的女性患病風險會大大增加，因為潛在的癌前病變無法診斷，患者也得不到適當的隨訪。儘管宮頸細胞學檢查和HPV檢測能明顯降低宮頸癌的患病率和死亡率，在美國仍有11%的女性沒有接受常規的宮頸癌篩查。美國宮頸癌篩查屬於隨機篩查，並非有一全國機構負責監控患者是否定期篩查。中國參加常規宮頸癌篩查的城市婦女大約為30%，農村婦女比例會更低。

六、美國HPV感染的發病率是多少？

美國社會健康協會估計75%~80%有性生活的美國人在他們一生中的某個時期會感染HPV，50歲的美國女性80%以上曾經感染過至少一種生殖器HPV病毒。

美國的一項研究指出，2003-2004年，某一特定的時間內，26.8% 14~59歲的女性感染了至少一種HPV，其中15.2%感染了一種或多種能導致癌症的高危型HPV，這比先前的估計結果要高

值得一提的是，隨著年齡的增長，HPV感染率逐漸下降，可能因為HPV病毒被人體自身免疫系統清除或者是下降到檢測不出的水平。

七、宮頸細胞學正常女性

高危HPV（HR-HPV）的感染率

全球範圍內傳統和液基細胞學方法檢測宮頸細胞為正常的女性，其HPV-DNA的檢出率為1%~35.4%。範圍變化如此之大，既反映了檢測的方法不統一，也源於缺乏年齡段，地域，人群的差異。來自78份包含病例多達15萬例細胞學正常女性獨立研究綜合分析報告顯示，高危型HPV總感染率為10.4%。非洲感染率最高，為22.9%，其中東非HR-HPV感染率最高達35.4%，其次美洲為15.5%，亞洲為8.3%，歐洲為6.6%。匹茲堡大學Magee婦女醫院最近的一項大型研究表明，26558名液基細胞學檢測陰性的女性，雜交捕獲2代（HC2）檢測HR-HPV的陽性率僅為2.2%。

八、宮頸細胞學檢查異常女性中

HR-HPV的陽性率

不同的研究結果差異很大，一些大型研究結果指出，HR-HPV陽性率在ASC-US女性為25%~60%，LSIL女性為58%~85%，平均為77%，ASC-H女性為30%~83%，平均為55%；HSIL女性應高於90%甚至95%，在非典型腺細胞（AGC）女性為20%~30%。

九、HPV感染與年齡的關係。

大多數人口調查發現，HPV感染率的高低與年齡分佈有很大關係。宮頸癌的發生與初次性交及HPV感染的年齡有關。文化差異不僅影響HPV感染的平均年齡，而且影響病毒感染后癌症發生和發展的平均年齡。15~25歲女性感染率最高，佔總感染數的25%~40%。隨著年齡增長，HPV感染率有所下降，主要原因包括接觸HPV概率減少，多數病毒感染具有自限性，且機體有抵抗再感染的作用。年輕女性在姓生活最初3年，生殖道HPV感染率累計達50%，而女性一生中感染HPV的風險超過75%。

近十餘年來，隨著發現HPV感染與宮頸癌發生密切相關，不少文獻報道了全球HPV感染狀況，數據表明，25~35歲人群中，持續感染導致CIN3的風險最大，隨後會下降。30歲前的年輕女性最容易被HPV感染。50%以上年輕女性在初次姓生活后感染HPV，但可以通過自身免疫系統迅速清除。50%的被感染者6個月內清除，90%的被感染者2~3年內可以清除。在年輕女性中，高危型HPV感染后，僅有25%青少年女性發展為低度病變（LSIL），而90%的被感染者均可以自然消退，只有3%的被感染者發展為HSIL。

中老年女性感染后發生CIN3較青少年女性要高。一項研究對細胞學陰性、HPV陽性的人群隨訪觀察10年之久，初次篩查時年輕婦女為22~23歲，老年婦女為40~50歲，隨訪10年後兩組發生的CIN2以上病變為13.6%和21.2%，並發現HPV感染型別以16，18，31，33亞型為主。

我國人群流行病學資料顯示：高危型HPV感染率為15%，農村為14.6%，城市為13.8%。與國外HPV感染30歲前呈高峰，30歲后逐漸下降不痛，我國女性高危型HPV感染在30歲前後呈雙峰狀，即30歲前出現高危型HPV感染高峰，30歲后再次出現感染高峰。我國人群HPV感染型別以16，52，58亞型為主，宮頸癌患者HPV感染型別以16，18亞型為主，佔到80%以上。

上海的一項大樣本研究顯示，高危型HPV感染率在宮頸炎、CIN1、CIN2/3以及宮頸鱗癌中，分別為40.8%，74.9%，70.2%和83.3%。常見的高危HPV型別為16，58，52亞型。

近幾十年來由於宮頸癌防治策略的實施，我國女性宮頸癌的發病率和死亡率有了明顯的下降。全國死因調查顯示：

1973-1975年宮頸癌的世界人口年齡標化死亡率為14.61/10萬；

1990-1992年和2004-2005年分別降低至4.29/10萬和2.45/10萬。

但隨後的調查表明，今年來宮頸癌的新發病率有所增加。

全國宮頸癌粗發病率

1989-1990年為：3.06/10萬。

2007-2008年上升為：11.87/10萬。

全國宮頸癌的粗死亡率

1989-1990年為2.19/10萬，

2007-2008年上升到3.20/10萬。

因此，在1989-2008年間，宮頸癌的粗發病率無論城市還是農村總體均呈上升趨勢，分別在1997年和1999年後以平均每年14.4%和22.5%的速度遞增。全國宮頸癌的粗死亡率1999年後平均每年上升8.1%，城市地區的粗死亡率2001年後均以每年7.3%的速度遞增。可能與經濟發展、生活方式、性觀念上的變化，以及人口老齡化相關。

全球HPV疫苗10年來應用的上億劑的結果表明，應用四價及二價疫苗后，全球生殖道濕疣發生率明顯下降，高危型HPV感染率明顯下降，並且已經觀察到HPV16，18亞型感染相關的高級別病變明顯下降。一項在9個發達國家的20個中心對超過1.4億人年應用HPV疫苗隨訪的薈萃分析顯示，這些國家的女性至少有50%的疫苗接種覆蓋率，在13~19歲的女孩中，HPV16和18亞型感染較接種疫苗前顯著下降68%，肛門-生殖器疣顯著降低61%，HPV31，33和45亞型感染也顯著減少。

自疫苗上市以來，WHO以及美國FDA的免疫接種委員（ACIP）就疫苗的推廣和應用提出了一系列建議，包括接種的適宜年齡。大量研究表明，15歲以下可以接種2劑，15歲以上應該接種3劑，還特彆強調，接種疫苗后仍然需要進行宮頸癌篩查。

在我國，Gardasil四價疫苗也已完成三期臨床試驗，儘管揭盲后的數據尚未公布，但結果表明疫苗組與安慰劑組相比，疫苗組對CIN2+的有效率幾乎達到100%，且，在中國人群試驗中，兩個疫苗（二價和四價）都證實為安全有效。

一項全國性流行病學調查顯示，我國15~24歲女性發生初次性行為的平均年齡在17歲，因此多數專家都認為我國主要接種適宜年齡應該放在初中階段的女生，約13~15歲。由於這些女性大多為獨生子女或少子女，在疫苗接種的推動工作中，還需要動員全社會做好宣傳和教育工作。也期待國產疫苗儘快上市，造福於中國女性。

信息來源：趙澄泉等，《宮頸癌篩查及臨床處理——細胞學、組織學和陰道鏡學》2017年10月。