NASS：腰椎間盤突出神經根病的診療指南

NO. 56 聰明在於學習，天才在於積累。--華羅庚

作者：虎群盛

平台：老虎講骨（laohujianggu）

（友情提示：和AAOS相比，NASS指南文字內容較多，建議收藏后慢慢看）

腰椎間盤突出，是當代社會的常見病和多發病，而且日趨年輕化，嚴重影響患者的工作和生活。在腰椎間盤突出的診療中存在較多誤區和爭議，例如癥狀和影像學結果對診斷的意義、保守和介入治療的效果和意義、手術適應症的選擇、手術方式的選擇。

北美脊柱外科學會（NASS）是世界上最大的脊柱外科專業委員會，參與指南編寫的不僅有脊柱骨科專家，還有神經外科專家，因此非常具有權威性。

原版指南內容很多，針對腰椎間盤突出神經根病的診療介紹的非常詳細，包含、診斷、藥物治療、介入治療、手術方式等多個方面的內容，合計提出了29項問題和60餘項推薦意見。

指南里原文用的是Lumbar Disc Herniation withRadiculopathy，字面翻譯為腰椎間盤突出神經根病，實際是指腰椎間盤突出。

7個要點

1.腰椎間盤突出神經根病的自然預后。工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮/ 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。也就是說腰椎間盤突出神經根病具有一定的自愈能力。

2.牽引的作用。目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用牽引治療腰椎間盤突出神經根病。牽引的作用值得再討論，但是牽引絕不可能把突出的椎間盤給牽回去，只是減輕了神經根壓迫緩解了癥狀。

3.經皮微創還是開放手術。目前並沒有明確的臨床證據支持或反對經皮椎間盤切除術效果好於開放椎間盤切除。這個爭議可能還要持續很久，微創的優勢很明顯，但存在學習曲線，臨床療效如果並不優於開發手術的話，那也就只有「微創」的一個優勢了。

4.輔助治療措施的效果。支具、電刺激、針灸、經皮電刺激等輔助治療措施的療效不確定，無法獲得支持或反對。

5.癥狀體征與預后的關係。目前並沒有明確的臨床證據顯示術前患者癥狀持續時間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突出神經根病功能預后相關。推薦等級：B。術前直腿抬高試驗陽性的患者，在椎間盤突出手術后的療效更好。推薦等級：B。這提示我們還是要做好體格檢查，從癥狀、體征上評估預后。

6.手術介入時間與預后的關係。腰椎間盤突出具有的癥狀可以自行緩解，但早期手術介入（6 月 -1年）患者術后康復更快，長期神經功能預后更好。推薦等級：B。但是並沒有明確的臨床證據支持或反對採用急診手術治療因椎間盤突出而出現運動功能障礙的患者。推薦等級：I。

7.是否融合。例如目前並沒有明確的臨床證據支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經根病患者行脊柱融合術。

具體條文

一、定義及自然病史

問題 1：腰椎間盤突出神經根病最準確的定義是什麼？

椎間盤的物質錯位超過正常椎間盤邊界範圍，壓迫神經，導致疼痛，無力，肌節麻痹或皮節感覺分佈異常的一種疾病。

推薦等級：專家共識

問題 2：腰椎間盤突出神經根病的自然病程如何？

因目前並沒有對腰椎間盤突出神經根病自然病程的相關研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮/ 退變。很多研究（但並非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。

推薦等級：專家共識

二、診斷及影像學檢查

問題 3：哪些病史和體檢結果可診斷腰椎間盤突出神經根病？

肌力、感覺、仰卧位直腿抬高試驗、Lasegue 征、對側 Lasegue征等體格檢查結果可以幫助腰椎間盤突出神經根病診斷。

推薦等級：A

仰卧位直腿抬高試驗，並和坐位直腿抬高試驗進行比較對診斷腰椎間盤突出神經根病有所幫助。

推薦等級：B

目前並沒有足夠的證據支持或反對咳嗽衝擊試驗、Bell試驗、過牽張試驗、股神經牽拉試驗、Slum試驗、腰椎運動度、反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經根病方面的意義。

推薦等級：I

問題 4：診斷腰椎間盤突出神經根病最為合適的方法是什麼？何時需要採用上述方法？

目前並沒有高質量的臨床研究證明影像學診斷腰椎間盤突出神經根病的優勢。工作組專家推薦對於腰椎間盤突出神經根病病史和體檢陽性結果的患者，MRI檢查是最為合適的無創影像學檢查手段。若患者行 MRI 檢查存在禁忌，或者檢查結果和臨床不符，則推薦 CT 作為次選手段。

推薦等級：專家共識

對存在相對應病史和體檢陽性結果的腰椎間盤突出神經根病患者，推薦無創的 MRI 作為影像學檢查的首選方法。

推薦等級：A

對存在相對應病史和體檢陽性結果的腰椎間盤突出神經根病患者，推薦 CT、脊髓造影，或 CT脊髓造影作為影像學檢查的備選方案。

推薦等級：A

目前電神經檢查（electrodiagnosticstudy）用於診斷神經根壓迫在臨床中使用已經較為廣泛，但該檢查不能辨別神經壓迫的原因。專家組認為，診斷腰椎間盤突出神經根病首選方案仍應該是對應部位的軸位影像學檢查，電神經檢查只能作為確定其他可能合併症的一個輔助手段。

推薦等級：專家共識

軀體感覺激發電位可作為影像學檢查的輔助手段來確定是否存在神經根壓迫，但該檢查方法診斷壓迫節段的特異性不高。

推薦等級：B

肌電圖檢查的神經傳導速度、F 波等對診斷腰椎間盤突出神經根病意義有限。H波對診斷 S1 神經根病有幫助，但特異性不佳。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用運動激發電位或者趾短伸肌反射診斷腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用熱感應測試或液晶顯示診斷腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

問題 5：腰椎間盤突出神經根病治療后預后的最佳評判指標是什麼？

NASS 對此問題有出版過一篇指南類圖書，名為為：Compendium of Outcome Instruments forAssessment and Research of Spinal Disorders。具體可參見圖書相關章節。

三、藥物或介入治療

問題 6：藥物治療在腰椎間盤突出神經根病治療中起到什麼作用？

不推薦使用腫瘤壞死因子α抑製劑治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用單次靜脈激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

問題 7：物理治療在腰椎間盤突出神經根病治療中起到什麼作用？

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對使用物理治療 / 結構化康復鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

在目前缺少確實證據的情況下，工作組推薦對輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經根病患者，進行有限的結構化康復鍛煉策略。

推薦等級：專家共識

問題 8：脊柱推拿術在腰椎間盤突出神經根病治療中起到什麼作用？

單純的脊柱推拿術可以作為腰椎間盤突出神經根病治療的一個方法。

推薦等級：C

目前並沒有明確的證據支持或反對脊柱推拿術比椎間盤消融術效果更好。

推薦等級：I

問題 9：牽引術（或機械牽引）在腰椎間盤突出神經根病治療中起到什麼作用？

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用牽引治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

問題10：是否由必要採用增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESI）治療腰椎間盤突出神經根病？

推薦在增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESI）治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：A

問題 11：ESI在治療腰椎間盤突出神經根病起到什麼作用？

推薦經椎間孔 ESI 治療腰椎間盤突出神經根病，它可以短期減輕疼痛（2-4周）。

推薦等級：A

椎板間 ESI 可以作為腰椎間盤突出神經根病的治療方案。

推薦等級：C

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對經椎間孔 ESI 治療腰椎間盤突出神經根病12 月後的療效。

推薦等級：I

問題 12：ESI 治療腰椎間盤突出神經根病有最合適的時間間隔或者注射劑量嗎？

目前無臨床文獻報道該問題。

問題 13：ESI 的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經根病治療效果或者增加註射風險嗎？

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對一種注射途徑優於另一種注射途徑。

推薦等級：I

問題 14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經根病的作用如何？

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用椎間盤內注射臭氧治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

內鏡下經皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經根病治療的一種方法。

推薦等級：C

在嚴格篩選適應症的患者中應用內鏡下經皮椎間盤切除術應用可以有效的減少術后止痛藥物的使用量，改善患者腰背部不適感。

推薦等級：B

經皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經根病治療的一種方法。

推薦等級：C

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對經皮椎間盤切除術效果好於開放椎間盤切除。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對應用離子椎間盤減壓/ 髓核成形術治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好於經椎間孔 ESIs。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用經椎間盤內注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

問題15：輔助治療措施，如支具、電刺激、針灸、經皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經根病中的作用如何？

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用上述輔助治療措施治療腰椎間盤突出神經根病。

推薦等級：I

問題 16：診斷為腰椎間盤突出神經根病的患者在接受對應藥物或者介入治療時，短期（小於 6 周）、中期（6 周至2 年）或長期（大於 2 年）獲得良好的功能預后的可能性是多少？

藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經根病患者的臨床功能預后。

推薦等級：B

經椎間孔 ESIs 可以改善大部分腰椎間盤突出神經根病患者臨床功能預后。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經根病患者的臨床功能預后。

推薦等級：I

問題17：診斷為腰椎間盤突出神經根病的患者是否存在對應的預測因素（如年齡，癥狀時間，癥狀嚴重程度等）來預測短期（小於 6 周）、中期（6周至 2 年）或長期（大於 2 年）獲得良好的功能預后的可能性？

患者年齡（小於 40 歲）和較短的臨床癥狀持續時間（小於 3 月）的患者在採用經皮椎間盤鏡治療后臨床功能預后更好。

證據等級：II

現有的研究證據表明經椎間孔 ESI 治療不同類型的腰椎間盤突出神經根病時不存在顯著預后差異。

證據等級：II/III

現有的研究證據表明神經根壓迫的程度和ESI治療后的臨床功能預后呈負相關性。

證據等級：II/III

目前並沒有明確的臨床證據顯示患者年齡和藥物或介入治療的療效相關。

推薦等級：I

問題 18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經根病的費-效比如何？

還未明確評估腰椎間盤突出神經根病治療費-效比的方法。

四、手術治療

問題 19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術治療腰椎間盤突出神經根病預后？

如果腰椎間盤突出神經根病患者存在抑鬱症，推薦則進行術前評估。有精神抑鬱症的患者術后功能預后較差。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對術前患者癥狀持續時間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突出神經根病功能預后相關。

推薦等級：B

術前直腿抬高試驗陽性的患者，在椎間盤突出手術后的療效更好。

推薦等級：B

問題 20： ESI 或者選擇性神經阻滯在後續手術治療患者的選擇中有何作用？

目前並沒有關於該問題的相關研究。

問題 21：手術介入治療的最佳時機是何時？

對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經根病的患者，推薦在 6 個月內進行手術。現有證據表明早期手術介入（6 月 -1年）患者術后康復更快，長期神經功能預后更好。 推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用急診手術治療因椎間盤突出而出現運動功能障礙的患者。

推薦等級：I

問題 22：椎間盤切除術治療腰椎間盤突出神經根病的療效是否好於單純的藥物或介入治療？

有證據表明對癥狀嚴重，需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者，椎間盤切除術治療緩解癥狀的效果好於藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的患者，手術或藥物/ 介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。

推薦等級：B

對嚴格選擇適應症的患者，經皮椎間盤切除術可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用於所有的患者。

證據等級：II/III

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對按脊療法作為癥狀嚴重需要行椎間盤切除術患者的替代療法。

推薦等級：I

問題 23：在臨床中是否存在特定情況需要進行腰椎融合以獲得良好的功能預后？

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經根病患者行脊柱融合術。

推薦等級：I

問題24：不同手術入路治療腰椎間盤突出神經根病是否存在不同的療效（臨床或影像結果）或併發症？

當患者具有手術指征時，可以選擇骨塊切除減壓或激進的椎間盤切除減壓，兩者術后椎間盤再突出的發生率不存在顯著差異。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對骨塊切除術或椎間盤切除術可以緩解需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者的慢性腰痛癥狀。

推薦等級：I

對需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用內側關節突關節切除術治療腰椎間盤突出神經根病可以改善功能預后。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對採用新的手術入路治療極外側椎間盤突出而造成的神經根病。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對通道椎間盤切除術可以獲得較開放椎間盤切除術更好的功能預后。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對腰椎減壓術后應用糖皮質激素或 / 和芬太尼可以改善患者短期內圍手術期疼痛。

推薦等級：I

不推薦在腰椎減壓術后應用糖皮質激素或 / 和芬太尼改善患者術后長期的疼痛。

推薦等級：B

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對腰椎減壓術后在減壓部位局部應用脂肪皮瓣覆蓋。

推薦等級：I

目前並沒有明確的臨床證據支持或反對 Oxiplex/SP 凝膠或 ADCON-L凝膠 在椎間盤切除術中的應用。

推薦等級：I

（譯者註：Oxiplex/SP 凝膠或 ADCON-L凝膠是可吸收的、液態的抗粘連膠，主要用於防止硬脊膜周圍粘連）

問題 25：手術治療的短期預后（1-4 年）及長期預后（大於 4 年）情況如何？

對需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病，減壓手術較藥物或介入治療短期癥狀緩解更好。

推薦等級：B

減壓手術可以長期緩解癥狀。但需要注意的是，對部分患者（23-28%）術后可能出現慢性背痛或腿痛。

證據等級：IV

問題26：不同醫療機構手術治療腰椎間盤突出神經根病的臨床功能預后或者併發症是否存在差異？

目前並沒有關於該問題的相關研究。

五、治療的價值

問題 27：手術治療腰椎間盤突出神經根病的費-效比如何？

專家組認為有強有力證據支持對於腰椎間盤突出神經根病患者採用微創椎間盤手術具有較好的費-效比。

問題 28：不同手術入路是否會影響腰椎間盤突出神經根病療效？

目前並沒有關於該問題的相關研究。

問題 29：不同醫療機構是否會影響腰椎間盤突出神經根病療效？

目前並沒有關於該問題的相關研究。

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