術後晚期非小細胞肺癌的治療現狀

編譯：腫瘤資訊編輯部來源：腫瘤資訊

作為社會一大公共衛生問題，長久以來非小細胞肺癌的診治進展得到廣泛關注。近年來，業內倡導精準治療、規範化治療，國家將以易瑞沙為代表的靶向藥物納入醫保目錄並在浙江落地執行，這些事件為非小細胞肺癌的診治和管理帶來了怎樣的改變？腫瘤資訊就術後晚期非小細胞肺癌的治療現狀、肺癌規範化全程管理、醫保政策等方面採訪了李鴻偉、杜開齊、徐文震、李紅晨專家。

常見非小細胞肺癌治療手段

湖州市中心醫院的李鴻偉教授向我們介紹了目前晚期非小細胞肺癌的治療常見手段。

李鴻偉教授說，首先，理論上晚期非小細胞肺癌就是局部進展期的肺癌，晚期非小細胞肺癌的術后治療以術后化療為主。但是化療對病人來說，尤其對晚期的病人來說不是治癒性的，而是一種姑息性治療手段。很多文章提示，術后的晚期的非小細胞肺癌化療獲益率一般只有5%左右，且化療有許多副作用，如噁心、嘔吐等胃腸道反應，脫髮、血小板減少、白細胞減少等骨髓抑制作用等等。但晚期非小細胞肺癌除了術后化療以外，還有很多的治療方法，如分子靶向治療、放療、熱療、中西醫結合治療和免疫治療等。熱療主要是正常人可以耐受的條件下升高體溫，引起腫瘤的細胞凋亡。放療是通過放射性的治療達到局部控制的目的。中醫和中成藥的治療是我們中國的國粹，越來越得到我們國家政府和廣大醫患的支持和接受。特別是，目前市場上推出許多中藥顆粒製劑，應用於臨床后因為其用藥方便簡捷得到了病人的讚譽，發展比較迅速。免疫治療講的通俗一點就是提高病人本身的免疫力來對抗腫瘤、殺死腫瘤。

術后非小細胞肺癌患者全程管理

手術治療：手術指征需嚴格把握

蘭溪人民醫院的李紅晨教授介紹到，我們在臨床中經常遇到，患者行CT檢查發現看起來像原位癌或者早期非浸潤性腺癌的較小的小結節，選擇接受手術治療，但術后病理證實這不是癌性病變，這樣給病人帶來了一些肺功能的丟失。患者可以不手術，選擇長期隨訪觀察，等到病灶出現變化再手術。我認為對於早期非小細胞肺癌，應該更嚴格地把我手術指征把握，特別是對於廣大的基層醫院，部分醫生對肺段切除或者聯合亞段切除等手術技巧還沒有完全掌握，對於靠近中央型的毛玻璃樣變的手術應該更慎重一些，不要輕易做肺葉切除，否則將導致患者丟失更多的肺功能。對於早期的周偉型非小細胞肺癌，局部做線性切除可以適當放寬指征，如果觀察3個月病灶出現變化、病灶直徑大於7毫米，或者密度有所增高，臨床醫生可以選擇線性切除，根據術中冰凍結果決定後續手術方案。對於中央型腫塊，臨床醫生應先盡量的多觀察一段時間再決定是否手術。

術后輔助治療：從新高度認識輔助治療

針對非小細胞肺癌的規範化診療，浙江省榮軍醫院杜開齊教授說，目前肺癌的發病率非常高，早期肺癌病人採取了手術治療，療效非常好。如何在中期或者中晚期的患者中開展規範化的基因檢測和靶向治療是當前面臨的一大問題。對於肺癌這部分病人來講，規範化的診療的第一步是明確診斷病理類型，是鱗癌、腺癌還是小細胞肺癌，規範化的診治的第二步就是明確腫瘤的分期。對於II期-IIIa期的患者，我們需要從更新、更高的高度來認識後續的輔助治療的問題。按照以往的經驗，對於這樣的患者，我們會首先考慮做化療或者放療，合併給予一些中醫跟免疫免疫治療。但隨著科技的進步，基因檢測得到普及。面對II-IIIa期患者，我們需要做規範化的基因的檢測來看它是不是有EGFR、ALK等驅動基因，以確定後續是否需要應用分子靶向藥物治療。

多年來，經過手術、化療、放療等一系列治療手段后，輔助治療沒有讓患者生存期得到顯著延長。自從EGFR這些相關基因檢測出現，有驅動基因的患者在靶向治療以後可以得到獲益，無論是無病生存期、總生存期都得到了大幅改善。最近廣東的吳一龍吳院長，專門聯合了全國二十幾家醫院做了一個大樣本的對比的研究，研究結果非常明確，對一部分IIb期或者III期的EGFR敏感突變病人，用TKI行術后輔助治療的療效優於化療。這提醒了臨床所有的醫生， II-III期的有優勢突變的患者期，可以考慮通過用靶向治療來獲得更好的術后的療效。

基層醫院規範化診治：任重道遠

三門人民醫院的徐文震教授說，隨著靶向藥物進入臨床使用的越來越廣泛，基層醫生可能面臨著很多問題，第一，該不該用靶向葯？第二，該如何使用？第三，出現了副反應、耐葯、病情進展了如何及時發現及處理？此外，還可能存在對指征把握不嚴的情況，如對部分驅動基因突變陰性的患者也推進使用TKI藥物治療，不僅耽誤了疾病的治療，也使得藥物被濫用。如何提升基層醫生對肺癌的規範診治，是目前急需解決的問題。首先我們要學習國家衛計委頒布的肺癌診治規範，還有基因檢測技術指南、NCCN等相關國際治療指南。多參加學術交流活動與關注相關信息，了解掌握肺癌治療領域的新知識，指導患者規範治療，知曉應進行基因檢測，進而根據結果分析服用相對應的靶向藥物，可以使更多的基層肺癌患者受益，讓一線靶向藥物在進入醫保后發揮出更好的作用。

TKI進入醫保，有益於民生

國內外多項研究表明，有驅動基因的非小細胞肺癌患者行靶向治療的療效好於化療。但長久以來，昂貴的費用成為了許多患者接受靶向治療的限制因素。2017年，以易瑞沙為代表的分子靶向藥物正式納入國家醫保目錄，對於這一利於民生的重大舉措，各位專家均表達了欣慰之情。

李鴻偉教授說，靶向治療應用於臨床已經是一年兩年了，近來進入醫保以後，獲得了醫生和患者們，特別是EGFR基因19、21外顯子突變的病人的廣泛關注。這一領域的研究可以說是方興未艾，去年6月份在美國的ASCO會議上，國內的肺癌界治療大腕吳一龍教授做了研究報告，全文最近在【柳葉刀.腫瘤】上發表，有基因突變的晚期非小細胞肺癌術後用一線治療，其PFS較化療延長10.8個月，這個結果非常令人鼓舞的。我相信在這一研究達到終點后，有望為臨床提供更好的治療方案。

杜開齊教授表示，其實分子靶向治療讓老百姓的療效、生活質量都得到了獲益，但是大家最擔心的是費用問題。隨著整個社會的進步，對病的關愛程度更進一步了，以前有慈善贈葯項目，現在又新加入了醫保，讓患者在提高療效的同時減輕了經濟負擔，老百姓獲益非常大。

李紅晨教授說，比較昂貴的藥物進入醫保以後，患者從中獲益是必然的。病人治療的經濟負擔減輕了，給患者和家屬帶來的影響減少了，因為進入醫保病人接受靶向治療需要承擔的費用和以往的常規化療差不多，病人可以不用住院，在家服藥即可，患者獲益是顯而易見的，其次患者服藥的依從性會有所提高。對於手術完以後我們測的基因對藥物是敏感的，我們就可以直接用藥，這是目前醫保部門還有各方面的專家制定指南的時候也可以考慮的情況。

徐文震教授說，原來昂貴的藥物降價過半，通過醫保政策以及廠家推廣的慈善贈葯的項目，讓很多肺癌患者不會因為價格因素影響到治療、情緒和生活治療，分子靶向藥物的出現以及進入醫保，把肺癌是一個慢性可控性的疾病變成真正的可能。

版權聲明版權屬腫瘤資訊所有。歡迎個人轉發分享，其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有內容，須獲得授權，且在醒目位置處註明「轉自：良醫匯-腫瘤醫生APP」。

良醫匯患者指南小助手微信（huanzhezhinan2），歡迎加入患者互助群！

更多臨床試驗信息，請關注點擊鏈接查看！