怎麼知道視神經萎縮的診斷標準？
視神經萎縮(optic atrophy)不是一個獨立的疾病,而是指各種原因導致的從視網膜神經纖維層至外側膝狀體的前視路損害后、視神經纖維軸索發生退行性變,從而導致的視神經纖維數量減少以及體積縮小的一種臨床病理狀態[1]。其病理基礎為視神經軸索的退行性變,臨床表現為在檢眼鏡觀察下,與正常的淡粉紅色相比,視神經乳頭(也稱視盤)顏色不同程度變淡,可以僅累及視神經乳頭的一部分,如顳側或鼻側視盤顏色變淡(pallor),也可以全部視盤較嚴重受累,表現為視盤蒼白。萎縮部分顏色變淡的機制在於發生退行性變的神經軸索被增生的膠質細胞替代,因後者組織中毛細血管分佈明顯減少,故而透光性減低而呈現相對白色。視神經萎縮在眼科臨床較為常見,患者通常有不同程度的視功能損害。但是不同原因所導致的視神經萎縮臨床表現和視功能預后不同,應區分病因分別對待。目前在我們的臨床工作中對視神經萎縮尚存在一種不正確的認識,很多情況下都把眼底檢查發現的視乳頭顏色變淡與「視神經萎縮」以及「不能治癒」、甚至「失明」劃上等號,進而採取了不適當的處理方法,引起患者不必要的恐慌。因此,正確認識視神經萎縮,對於判斷其病因並採取適當的干預措施、保護患者視功能非常重要。
前視路任何部位的損害均可以出現視神經萎縮。如:導致視網膜神經節細胞、神經纖維層以及視盤損害的眼內疾病;眼內段、管內段以及顱內段視神經內部或周圍的病變;損害視交叉、視束、外側膝狀體的病變;以及損害視網膜外側膝狀體通路併產生跨突觸變性(trans-synaptic degeneration)的病變等。視神經萎縮可以分為原發性和繼發性兩種。原發性視神經萎縮(primary optic atrophy)通常是指各種導致視網膜神經節細胞的細胞體或軸索本身損害、且在病理生理過程中沒有視盤水腫的疾病所致的視神經萎縮,如球后視神經炎、球后的壓迫性視神經病變(如鞍區腫瘤)等。原發性視神經萎縮的視盤邊緣清楚。繼發性視神經萎縮(secondary opticatrophy)是指各種視神經相關疾病在其病理生理過程中發生過視盤水腫后出現的視神經萎縮,其視盤的邊緣通常不清楚而且通常伴有視盤周圍視網膜色素上皮形態紊亂。各種導致慢性視乳頭水腫的疾病或綜合征如特發性顱內壓增高、壓迫或浸潤性視神經病變(如視神經鞘膜瘤)常導致繼發性視神經萎縮。
一、根據視盤形態的差異鑒別視神經萎縮不同疾病導致的視神經萎縮患者的視盤形態有所不同[2]。節段性視神經萎縮是內層視網膜或視神經內部部分神經纖維束損害的結果,如非動脈炎性前部缺血性視神經病變損害上半部或下半部神經纖維束,在視盤節段性水腫消退後常出現相應部分節段性視神經萎縮。獲得性視盤顳側色淡則常常是選擇性影響支配中心視力和中央部視野的神經纖維———乳頭黃斑束的損害所致,常見於中毒、營養代謝和某些遺傳性視神經病。領結樣(bow-tie)或帶狀(band)視神經萎縮是由於黃斑中心凹鼻側的視網膜神經節細胞損害所致,表現為視盤顳側和鼻側的顏色變淡而上方和下方相對保存。領結樣視神經萎縮常見於視交叉損害。交叉后至外側膝狀體前的部分損害則可以導致有顳側視野缺損的眼出現領結樣視神經萎縮。青光眼性視神經萎縮的特徵是病理性視杯擴大而盤沿顏色相對正常。在原發性開角性青光眼晚期,中心視力受損時,部分盤沿可以受損引起顏色變淡,但未受損部分的盤沿顏色正常。這種青光眼相關視神經萎縮的特徵與其他非青光眼性視神經損害形成鮮明對比之處在於後者的中心視力常常最先損害,而且盤沿顏色變淡。盤沿顏色相對正常是區別青光眼與非青光眼性視神經萎縮的主要鑒別點之一。胚胎期或嬰兒早期發生的后視路損害可以導致跨突觸性視神經萎縮(trans-synaptic optic atrophy),值得引起臨床注意,但這種情況在成人很少見。
二、注重區分視神經萎縮與先天性視盤形態異常
應該注意將視神經萎縮這種獲得性的視神經病理性改變與某些先天性視盤形態異常進行區別,從而正確地選擇進一步檢查和治療。先天性視盤發育不良(congenital optic nerve hypoplasia)是一種常見的先天性視盤形態異常,通常表現為小視盤以及視盤顏色變淡,視盤周圍常圍繞一圈「光暈」,其邊緣的色素增多或減少。先天性視盤發育不良常合併斜視、弱視以及先天性眼球震顫。除視神經本身的病變外,先天性視神經發育不良的患兒還經常合併下丘腦-垂體功能低下、視-膈發育不良以及間腦病變等。傾斜視盤是一種先天性、非遺傳性視神經形態異常。視盤顳上方相對抬高而鼻下方相對內陷,發生機制可能與視網膜脈絡膜的發育缺陷有關。如果對此種視盤變異不熟悉的話可能被誤認為視神經萎縮。
三、注重區分孤立性遺傳性視神經病變與系統性神經系統疾病所致視神經改變
另外一個值得眼科醫生注意的是,視神經萎縮可以是孤立性遺傳性視神經病變或其臨近的局部病變所致,如Leber遺傳性視神經病、Kjer顯性遺傳性視神經萎縮等,同時,視神經萎縮也常常是系統性神經系統疾病的一部分。進行性視神經萎縮伴青少年糖尿病、尿崩症和耳聾(diabets insipidus,dia-bets mellitus,optic atrophy,deafness,DIDMOAD)也稱Wolfram綜合征,其臨床表現多樣化,常以其4個臨床病變中的一個或兩個起病。部分患者首發為進行性加重的視神經萎縮,隨著病情的進展逐漸出現耳聾、尿崩症以及糖尿病等其他表現,其視力損害通常比較嚴重。Behr綜合征也稱為複雜遺傳性嬰兒期視神經萎縮,是一種家族遺傳性臨床綜合征,除兒童早期出現的視神經萎縮外,患兒常伴有錐體束征、共濟失調、精神發育遲滯、尿失禁以及弓形足等。遺傳性共濟失調(hereditary ataxia,HA)是一組慢性進行性神經系統退行性病變,主要累及小腦及其聯繫纖維,臨床主要表現為青少年起病的進行性共濟失調,同時可伴有脊柱側彎、足畸形、糖尿病等。Friedreich共濟失調和脊髓小腦性共濟失調(SCA)是其中常見的類型,均可伴有視神經萎縮。約30%的SCA患者伴有視神經萎縮,其視力下降可以較為輕微,主要表現為視野損害,個別患者也可以視神經萎縮為突出表現,而其他神經系統癥狀較為輕微。遺傳性多發性周圍神經病也稱Char-cot-Marie-Tooth綜合征(CMT),它有許多臨床、電生理和基因分型,而視神經萎縮在各種類型中均可出現。既往電生理相關的研究報道,75%以上的CMT患者均存在視覺傳入通路異常。CMT6型患者常常以視神經萎縮為主要表現,同時伴有輕微的CMT其他癥狀[3]。圍產期低氧-缺血性視神經損害是神經眼科臨床中較為常見的、需要進行評估和鑒別的兒童期視神經萎縮。美國兒童神經眼科教授Brodsky研究組發現,即使足月順產的嬰兒中也有24%出現孤立性視神經萎縮,另外20%則出現視神經萎縮伴視盤發育不良。而早產兒伴有腦室周圍白質腦病的嬰兒,則僅24%的視盤正常,50%有視盤發育不良伴不同程度的視神經萎縮,26%表現為孤立性視神經萎縮[4]。值得我們注意的是,儘管這些伴有神經系統其他部位損害的視神經萎縮患兒的臨床癥狀不僅限於視神經相關損害,但一方面由於視神經損害癥狀表現突出,另外,患兒家長通常不能主動描述患兒的其他神經系統損害表現。很多醫院忙碌的眼科臨床工作又使得醫生幾乎沒有可能花費大量時間在患兒的病史詢問上。因此,了解和掌握上述幾種主要的、可以突出表現為視神經萎縮的系統性神經系統疾病,對於視神經萎縮的鑒別診斷非常重要。
四、注意區分視神經的生理性變異並非所有的視盤顏色變淡均為病理性的。正常視盤的顳側顏色相對於鼻側本來就較淡。另外,由於檢眼鏡的光線強度、被檢查者的正常變異以及檢查者的主觀感覺等各種原因,使某些正常的視盤被誤以為是輕微的視神經萎縮。軸性近視、假晶體眼的視盤也經常看起來較白。
另外,有些視神經萎縮患者的主要視功能可以完全正常。診斷視神經萎縮時,應該注意檢查視盤、盤周血管以及周邊的神經纖維層以綜合判斷。必要時結合視野以及神經影像檢查手段進行判定。
總之,視神經萎縮的病因複雜,我們在積極尋找其個體化病因的同時,應該避免簡單地把視神經萎縮作為一種不可治的獨立性疾病進行悲觀化的處理,而應採取綜合診斷處理策略,最終提高視神經萎縮的診斷治療水平。