卒中后頑固性呃逆如何應對？

林奕鵬

頑固性呃逆是腦卒中后重要的併發症，雖不常見，但卻嚴重影響卒中后康復和個人生活質量。現今治療效果尚不理想，但隨著治療方法逐漸改進，病情可得到初步控制。我們先看看下面一個病例：

最早報道的病例

50 歲男性患者因頭痛、嘔吐、左側面癱收進急診室。查體示：雙側眼球震顫，復視，步態不穩。肝腎功，電解質，血常規均無異常。CT 示左側小腦缺血，無出血表現。腰穿示腦脊液單核細胞增多，其他無異常。懷疑病毒性腦膜炎，予以阿昔洛韋，48 小時後患者出現呃逆。

72 小時后再次行 CT 檢查發現左側小腦梗死，右側下部也出現梗死。 7 天後，頭痛，復視等癥狀緩解，但呃逆依舊存在。給予氯丙嗪治療。頭部 MRI 示小腦梗死，位置同前。耳鼻喉相關檢查無異常，頸胸腹 CT 無異常，呃逆依舊存在，繼續給予氟哌丁苯。因內鏡發現輕微胃炎和自述有癲癇史，分別給予氫離子抑製劑和拉莫三嗪，並出院。

出院期間癥狀無緩解，因生活質量低下，出院 10 月後繼續求醫。予以巴氯芬、硝苯吡啶、普瑞巴林和地塞米松等抗嘔吐治療。癥狀無緩解，出院 18 月後，回醫院間斷行迷走神經阻滯術，膈神經阻滯術，頸部注射丁哌卡因，均無明顯療效。後行巴氯芬聯合加巴噴丁高劑量，患者癥狀開始緩解。

卒中會為何會發生頑固性呃逆？

呃逆是由於迷走神經反射或直接刺激膈神經、膈肌，使膈肌與肋間肌突發痙攣性收縮伴聲帶閉合，從而發生特殊吸氣聲及不適感的一種臨床癥狀。

頑固性呃逆是指病程超過一個月的呃逆，呈持續或反覆性發作，常由器質性疾病引起，其中腦血管病（尤其是腦卒中）是引起頑固性呃逆的重要因素。

呃逆產生的生理機制主要與一個「呃逆反射」有關，如圖 1 所示：

圖 1 為呃逆反射弧的解剖和生理

當大腦因血管性疾病受到損害時，神經衝動會沿著迷走神經傳至分佈於中腦、腦幹和近段脊髓的呃逆中樞。中樞激動后，衝動沿著膈神經下傳膈肌和其他呼吸肌，產生重複性痙攣性的肌肉收縮。隨即衝動到達喉返神經，支配聲門肌肉，產生特徵性的呃逆動作。

臨床上如何應對

一般來說，短暫性的呃逆是自限性的疾病，無須特殊處理。若呃逆嚴重影響生活或複發則需要尋找原發疾病並積極處理。現今呃逆處理尚無特異性藥物和手段，部分的治療方法也缺乏高等級的循證醫學證據，在此將可能有所幫助的控制手段簡單闡述如下。

01藥物療法

氯丙嗪：氯丙嗪是美國 FDA 唯一批准的用於治療頑固性呃逆的藥物，通過拮抗中樞多巴胺受體而發揮作用。但有許多副作用：低血壓、尿瀦留、青光眼、躁狂。由於這些副作用，臨床上氯丙嗪已不作為一線用藥。臨床使用劑量一般為一天 4 次，每次 25 mg，有需要可適當增加到 50 mg。

氟哌啶醇：作用機制與氯丙嗪類似，但耐受性較氯丙嗪要好。

丙戊酸：通過增強 GABA 受體在中樞的運輸從而抑制呃逆反射，適應證為慢性長期的呃逆。但其較窄的治療窗和容易引起藥物相互作用限制了其在臨床上的使用。

加巴噴丁：阻滯鈣通道並促進 GABA 釋放，從而調節膈肌的興奮性而發揮抗呃逆的作用。非肝臟代謝，適合有肝病的患者。除了少數病人會出現短暫性嗜睡外，尚無觀察到明顯的不良反應。

巴氯酚芬：在幾個小型的對照試驗和病例系列研究中，5 mg/次、每天 2 次~20 mg/次、每天 3 次的劑量能有效地緩解呃逆。巴氯酚是通過阻滯中樞的突觸傳遞從而發揮抗呃逆的作用。不良反應包括譫妄、鎮靜、共濟失調和眩暈。在腎衰竭的病人中容易產生巴氯酚相關性譫妄。

硝苯地平：有一些病例報告指出：10~20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神經傳導中的去計劃過程，從而改善癥狀。但容易導致低血壓，特別是在低容量的病人身上使用更加要謹慎。

利多卡因：靜脈注射利多卡因能有效終止術后病人的呃逆反應。但對有心血管和神經系統基礎疾病的病人要慎用，可能會引發毒性反應。膠囊製劑對於反射弧的作用更有效，副反應的研究和控制也更良好，但要注意膠囊製劑誤吸入呼吸系統的風險。

除此之外，對於卒中后呃逆的病人來說，5-HT 受體激動劑坦度螺酮是良好的選擇，其通過直接抑制中樞的膈神經活動而發揮作用，奧氮平也有類似效果。利他林、咪達唑侖、金剛烷胺等也對頑固性呃逆有較好療效。

聯合用藥：有病例報道稱聯合用藥可明顯改善藥物的臨床療效，如巴氯酚和奧美拉唑，加巴噴丁和西沙比利，或者以上四種藥物聯用都可取得較好療效。西沙比利由於其嚴重的副作用已很少用。在臨床上聯合用藥必須考慮到各自的副反應，特別是在有基礎疾病且長期服用其他藥物的患者群體上。

02手術與物理治療法

超聲引導下的膈神經傳出支阻滯對卒中后頑固型呃逆有良好的效果。若膈神經阻滯失敗，則通過神經刺激阻滯迷走神經左升支。

激光治療也被證實有一定的療效，可能與促進局部血液循環有關。

03其他療法

咽反射一直都作為迅速緩解呃逆的方法之一。可能與通過自主控制呼吸節律從而影響膈神經的神經發放衝動有關。但在某些個體，該操作可能會誘發嚴重的呃逆。哈姆立克急救法（3 次，每 2 次間隔 10 秒）可通過穩定膈肌痙攣而控制呃逆。除此之外，一些缺乏循證醫學證據但相對無創的方法也值得嘗試：頸動脈按摩、屏氣、按壓眼球、飲冰水、吞咽顆粒狀食物等等。