ESC2017 去腎交感神經術 「一次性根治高血壓」還是童話

特邀作者：劉巍 席子惟 北京安貞醫院

　　成年人中高血壓患病率高達三分之一，且高血壓已被證明會明顯增加心血管不良事件和腦卒中的風險，然而很大一部分的高血壓患者的血壓並不能得到良好的控制。去腎交感神經術（renal denervation therapy，RDN）的目的是作用於在高血壓的發病機制中至關重要的交感神經系統，達到降壓效果。2014年的Symplicity HTN-3試驗顯示RDN未能達到主要療效終點，沒有明顯的降壓效果。但其亞組分析也提示我們這項研究存在一些可能明顯影響試驗結果的缺陷，包括患者服藥的依從性存在差異、對腎動脈的去神經化不徹底以及納入了單純性收縮壓高血壓的患者等等，所以對於RDN的治療效果還值得進行進一步的探討。此次的SPYRAL HTN試驗旨在作為一個概念驗證試驗，研究RDN在難治性高血壓患者中的療效。

該研究是一個全球性的多中心試驗，納入了來自美國、歐洲、日本和澳大利亞多地的受試者，研究所用的是Symplicity Spyral™導管，該設備可以由4個電極從各個象限同時進行消融，每次消融脈衝持續60s，可治療直徑範圍為3-8mm的血管，並且可以進行血管分叉處的治療。

　　研究納入了80名未接受口服降壓藥治療或已經停用降壓藥足夠長的時間，收縮壓≥150且＜180mmHg，舒張壓≥90mmHg，24小時動態血壓監測顯示平均血壓≥140mmHg且＜170mmHg的患者。其中RDN組納入38名，假手術組納入了42名患者。

　　經過手術治療後為期3個月的隨訪，24小時動態血壓監測結果顯示，RDN組的收縮壓降低了5.5mmHg，舒張壓降低了4.8mmHg，而作為對照的假手術組的收縮壓僅降低了0.5 mmHg，舒張壓降低了0.4 mmHg，同時靜態血壓測量結果顯示，RDN組的收縮壓降低了10mmHg，舒張壓降低了5.3mmHg，假手術組的收縮壓僅降低了5.3 mmHg，舒張壓降低了0.3 mmHg。

研究者得出結論，SPYRAL HTN-OFF MED試驗的3個月中期試驗結果證實了RDN能在75%的患者中起到降壓效果，在未經藥物治療的2期高血壓患者中，24小時動態血壓監測顯示血壓平均降低了7.7mmHg，靜態血壓監測降低了5mmHg。

　　SPYRAL HTN-OFF MED試驗預先設定的主要終點為證實RDN的安全性和其36月內的降壓效果，本次公布的3個月中期試驗結果證實了RDN的短期降壓效果和該治療手段的安全性。參與試驗的均是未接受降壓藥物治療的，或停用降壓藥物4-6周以上的患者。3個月的試驗過程中兩組均未發生任何不良事件，這為將來能進行更長期的隨訪奠定了基礎。不論是24小時動態血壓監測還是靜態血壓監測，均提示RDN有明顯有效的降壓效果。本試驗排除了最難治療的單純性收縮期高血壓患者。在部分患者中RDN沒有表現出治療效果，對於這部分患者，研究者認為仍應繼續服藥以控制血壓。 究竟什麼樣的人群該應用RND呢？

研究者表示，一是藥物治療已經難以控制的難治性高血壓患者，二是高血壓並不嚴重、想要「一次性」治癒高血壓而不想長期服藥的患者，可以考慮RDN作為治療手段。

　　那麼不願意服藥的高血壓患者能否將此次試驗結果視為一個成功陽性結果？研究者建議，最好還是將RDN作為傳統藥物治療對患者無效后的第二選擇，而非藥物治療的替代選擇。