李曉強：下肢動脈硬化閉塞症支架內再狹窄血管腔內治療現狀

李曉強

蘇州大學附屬第二醫院

教授、主任醫師、博士生導師、享受國務院政府津貼專家...

一、ISR 的定義

支架內再狹窄（ISR）指支架置入術后血管管腔出現再次狹窄的直徑>50％ 。臨床上定義為靶血管區域有缺血癥狀且管腔再狹窄>50％ ，或者尚無缺血癥狀但管腔再狹窄>70％。尤其常見於長病變、小直徑的股腘動脈。

二、影響ISR的因素

1、患者因素：年齡、性別、合併症等； 2、病變因素：病變性質、程度、長度等； 3、支架因素：支架材質、支架血管內徑比值等； 4、操作因素：操作者習慣、熟練程度等。

三、ISR的病理生理學基礎

傳統上有三大因素：1、 血管彈性固縮：通常發生在血管再通后數秒到數分鐘內，是PTA后引發再狹窄的首要原因； 2、血管負性重塑：通常需要數月時間，多發生於PTA后； 3、血管平滑肌細胞過度增殖：通常發生在術后數月到數年，是遠期ISR的主要因素。

四、ISR 分型

目前較為公認的ISR分型為Tosaka分型 ：I型為支架內或支架邊緣長度<5 cm的局限再狹窄病變；Ⅱ型為支架內或支架邊緣長度>5 cm的瀰漫性病變；Ⅲ型為支架全長的阻塞。

五、ISR的血管腔內治療

ISR的治療方案，無論選擇開放手術或是腔內手術，目前均無明確的指南和共識。 目前可選擇的血管腔內治療方式有：球囊（普通球囊、切割球囊、冷凍球囊、葯塗球囊）； 支架（新型仿生支架、覆膜支架、葯塗支架）； 內膜減容（激光、內膜切除）。分述如下：

1、ISR的普通球囊（POBA）治療

ISR新生內膜中85％是富含I型膠原成分的細胞外基質，使得其對單純的球囊擴張反應不佳。 POBA在ISR中的擴張作用直接導致管腔內增生組織的擠壓重構並再次啟動了原本已經相對穩定的內膜增生反應，使得其療效很大程度上依賴於新生內膜的負荷。在Tosaka等提出的ISR分型中，他們發現Ⅲ型ISR接受POBA治療后2年複發率為84.4％，而這一比例在Ⅱ型及I型病變中分別為53.3％及49.9％。

2、ISR的切割球囊治療

理論上，切割球囊可以減少球囊擴張時內膜成分的滑脫及彈性回縮。早期的研究結果顯示，無論是在冠狀動脈還是周圍動脈中，切割球囊用於治療ISR均未觀察到明顯優於POBA的結果，其發生遠端栓塞、夾層形成、早期血栓事件的概率及補救性支架使用率也與POBA治療沒有差異。

3、ISR的POBA+金屬裸支架（BMS）治療

BMS在ISR內的植入僅能提高即刻的技術成功率，但因其擠壓新生內膜且無法阻止內膜成分通過金屬網孔繼續向管腔內的發展，並不提高POBA后的中遠期通暢率。BMS目前僅局限用於POBA無法糾正的原有支架的局部斷裂，以達到恢復管腔支撐的目的。

4、ISR的POBA+覆膜支架（SG）治療

以Viabahn為代表的覆膜支架用於治療ISR可以隔絕新生內膜向覆膜支架內的發展，同時其較好的柔順性可以減少支架再次斷裂的發生。 新一代的肝素塗層Viabahn支架也可以在一定程度上減少急性期的血栓事件和預防近遠端再狹窄。 RELINE研究是目前唯一考察覆膜支架治療ISR效果的前瞻性研究，其治療后1年一期通暢率為74.8％，明顯優於單純POBA組的20％，而後者的補救性支架使用率為18.2％。

5、ISR的新型治療方法----載葯塗層球囊（DCB）

DCB在股腘動脈新發病變的臨床研究中已經顯示出良好的效果，並已被很多國外指南推薦應用於股腘動脈新發病變，但其尚未得到治療外周動脈ISR的指南推薦。 近年來，研究者開始嘗試將DCB應用於ISR，並獲得了初步療效的觀察結果。

最早的一項前瞻性設計的旨在觀察DCB在ISR中療效的研究觀察了平均病變長度為82.9 mm的39例ISR患者，DCB治療后2年一期通暢率為70.3％，TLR為31.6％，補救性支架植入率為4/39(10.3％)。

5.1 DCB的ISR-FAIR研究

FAIR研究：DCB治療ISR的多中心隨機對照臨床試驗，DCB組62例，POBA組57例，患者平均基線病變長度為8 cm，兩組的1年再狹窄複發率分別為29.5％和62.5％(P=0.004)，1年TLR分別為9.2％和47.4％(P<0.0001)。

5.2 DCB的ISR-Debate ISR研究

DEBATE-ISR是一項評估DCB治療糖尿病患者股腘動脈ISR效果的研究，DCB組44例，POBA組42例，病變平均基線治療長度為13 cm； 兩組的1年再狹窄複發率分別為19.5％和71.8％(P<0.001)，1年TLR分別為13.6％和31％(P<0.001)； 但隨訪至3年時，DCB組在TLR上的優勢不再存在(40％比43％，P=0.8)。

5.3 DCB的 AcoArt I研究 亞組（ISR病變）分析

此研究中，入組了約20例的ISR患者，亞組分析結果顯示，在ISR患者中，DCB表現出非常優異的效果：DCB處理后6個月管腔丟失為-0.04mm，6個月和12個月都免於二次手術（TLR），而PTA組，分別有75％和95％的患者需要進行二次手術。

6、ISR的內膜減容治療

腔內減容可以擴大管腔體積，有助於球囊擴張和支架成形對管腔的恢復。EXCITE-ISR是迄今唯一對比激光內膜消融與單一POBA治療股腘動脈ISR效果的前瞻性對照研究，結果顯示，前者較後者6個月TLR減少了52％，6個月一期通暢率更高（71.1％比56.4％，P=0.004）。

機械性內膜切除裝置（如SilverHawk）在ISR的治療中也獲得了類似的結果，但可能面臨更多的遠端栓塞事件。

6.1 單純內膜減容的局限性

減容的同時對血管內皮造成的損傷又會增加內膜增生反應； 單純的減容並不能充分提高ISR治療的中遠期療效，可能與術后快速的內膜增生反應有關。 目前更傾向於將DCB作為減容后抑制內膜增生的策略。

7、ISR內膜減容+DCB

在一項考察機械性內膜切除的回顧性研究中，研究者在術後分別使用DCB與POBA，1年無再狹窄複發率分別為84.7％和43.8％，遠端栓塞事件發生率為19％； 另一項前瞻性單中心對照研究結果顯示，激光聯合DCB可獲得66.7％的1年通暢率，高於激光聯合POBA的37.5％。在一項研究中發現，無論是DCB還是POBA，Tosaka Ⅲ 型ISR病變是重要的不良預后因素； 在Ⅲ型病變中，單一使用DCB治療的再狹窄複發率較輔助使用內膜減容高出4倍，故推薦對於Ⅲ型ISR聯合使用內膜減容和DCB；同時，該研究中DCB組補救性支架植入率為5/44（11.4％）。

六、小 結

現有的基本共識：POBA、切割球囊及再次使用BMS等常規治療ISR長期效果不佳，並不是ISR治療的可行方案。多個臨床試驗證明：DCB可有效抑制內膜增生，減容技術（旋切、激光），可去除導致支架內再狹窄的內膜，從而維持血管的開通。當然後兩者也同樣具有局限性：減容操作帶來的併發症(血管穿通或遠端栓塞)可能有10％～20％的發生率；機械減容現屬於Off lable使用，其存在破壞支架完整的可能性，DCB又不能完美地減少彈性回縮及補救性支架的使用。目前，內膜減容和DCB的聯合應用可能是治療ISR更合理的方案，但有待於大樣本的研究結果來進一步論證。

作者：李曉強 錢愛民