編譯：王強 來源：腫瘤資訊

乳腺腫瘤保乳手術后局部複發的有關因素很多，其中最重要的是切除標本鏡下切緣情況。目前對浸潤性乳腺癌或導管原位癌保乳術后切緣陰性及恰當距離的準確定義尚無共識。

隨著人民群眾健康意識的提高、以及乳腺相關檢查手段和治療方案的進步，早期浸潤性乳腺癌及原位癌檢出越來越多，保乳手術也越來越多。當然，某些病例保乳、甚至單純乳腺切除術後會出現局部複發。與局部複發有關的因素有很多，如患者自身因素、治療方面的因素、病理學因素等，毫無疑問，這其中最重要的是切除標本鏡下切緣情況。本文即對浸潤性乳腺癌或原位癌保乳術后切緣相關的部分問題進行簡介。

由於患有浸潤性乳腺癌及導管原位癌時，患者均有腫物切除術后再行二次手術的情況，甚至某些切緣已經陰性、但認為切緣寬度不足的患者也是如此。鑒於二次手術會帶來焦慮、併發症、美容效果差、費用以及延遲全面治療等一系列問題，因此恰當的定義切緣陰性及距離，從而減少不必要的二次手術成了一個重要的臨床目標。

浸潤性癌的切緣問題

以往浸潤性乳腺癌或導管原位癌保乳術后切緣陰性及恰當距離的準確定義尚無共識，且隨機臨床試驗中也從未強調這一點。隨著當下系統治療的進步、對腫瘤生物學行為了解的深入，目前已逐漸認識到急需對切緣問題進一步研究。

2013年，美國外科腫瘤學會（Society of SurgicalOncology，SSO）聯合美國放射腫瘤學會（American Society of RadiationOncology，ASTRO）發布了I、II期乳腺癌保乳治療中切緣的循證指南。該指南的主要依據是對文獻的全面回顧及meta分析，同時考慮了相關隨機臨床試驗及其他已發布的研究結果，最終提出對早期浸潤性乳腺癌而言，陰性切緣（是指墨染處無腫瘤）可將局部複發風險降至最低，且常規實踐中在此基礎上進一步擴大切緣的做法似乎無助於進一步降低局部複發風險。因此，該指南提出早期乳腺癌保乳治療後行全乳放療的患者，墨染處無腫瘤已經足夠，無需進一步擴大切緣。

2015年，St Gallen專家共識中對此切緣定義也「強烈支持」，且將其整合入了NCCN指南。

SSO-ASTRO共識意見對乳腺二次手術產生了一定影響。美國希德斯-西奈醫療中心比較了2011年7月-2013年7月間（該指南發布之前，597例）與2014年2月-2014年7月（該指南發布后，249例）間浸潤性乳腺癌患者的二次手術比例：該指南發布后的二次手術比例顯著降低（13%vs.19%，p=0.03）。紀念斯隆-凱特琳癌症中心也進行了相關研究，結果表明將該指南納入臨床工作后的二次手術比例顯著降低（由21%（n=504）降至了15%（n=701），p=0.006）。除類似單一機構研究外，根據美國乳腺外科醫師學會專家資料庫（AmericanSociety of Breast Surgeons MasteryDatabase）的數據對252名醫師、26000餘例病例的分析表明，二次手術的比例顯著降低（自20.2%降至16.5%，p=0.004），且因切緣距離較窄（指≤2mm）而二次手術的比例也顯著降低（自37.4%降至25.8%，p<0.001）。這些結果均表明SSO-ASTRO指南對降低二次手術的比例產生了重要影響。

需要指出的幾個問題是：

首先，上述三項研究中最初二次手術的比例就比較低（20%左右），該指南可能對最初二次手術比例相對較高的情況影響更加顯著；

其次，上述研究均針對的是該指南發布后較短時間內的資料，隨著外科醫師及腫瘤放療醫師對該指南的進一步熟悉、並將其整合入日常工作，則二次手術的比例可能會有更大程度降低。

2017年，美國臨床腫瘤學（ASCO）年會乳腺癌專場中，紀念斯隆-凱特琳癌症中心公布了進一步研究的相關結果：2013年至2015年期間，早期乳腺癌患者中有67%初始手術為保乳，SSO/ASTRO切緣指南使最終保乳率由52%增至65%，同時單/雙側乳房切除率下降，二次手術率也減少了16%。該項研究證實了新指南可明顯增加保乳率，降低二次手術率，在臨床中具有極強的可操作性，也符合循證指南加速實踐、減少過度醫療的初衷

需要指出的是，SSO-ASTRO指南僅適用於早期浸潤性乳腺癌經保乳手術後行全乳放療者；並不適用於乳腺局部放療、乳腺包塊切除而不放療、新輔助系統治療者。實際上，新輔助系統治療后保乳手術者的切緣寬度也尚未明確。2015年StGallen共識提出「專家組認為新輔助化療后，如果分期已經下調，則不必一定要切除整個腫瘤」。不過，目前已認識到新輔助全面治療后，部分腫瘤會出現顯著向心性縮小，但也有部分患者會在原始瘤床中散布大小不一的細胞簇、甚至單個腫瘤細胞，目前尚不清楚如何最佳的評估這種病例的切除範圍。儘管有幾項回顧性研究表明治療后腫物切除標本中、或腫物周邊存在腫瘤與局部複發幾率增加有關，但這仍是一個值得研究的重要課題。有一個國際專家組認識到這種情況下評估切除是否充分極為困難，因此提出應記錄切緣上是否有瘤床。不過，尚不清楚切緣無腫瘤細胞而僅有瘤床的情況下，會如何影響臨床處理。因此，目前對於新輔助治療后乳腺腫物切除標本中「切緣陰性」的定義尚未明確，尚需進一步研究。

導管原位癌的切緣問題

SSO-ASTRO關於浸潤性乳腺癌切緣的共識意見發布之後，SSO、ASTRO、ASCO於2015年聯合發布了針對導管原位癌保乳手術及全乳放療的切緣相關指南。該指南提出對保乳手術及全乳放療的導管原位癌患者來說，2mm的切緣寬度即可將局部複發風險降至最低，更大寬度並不會顯著降低局部複發率。該指南還提出就切緣寬度這一問題來說，導管原位癌伴微浸潤者應與純粹的導管原位癌一樣處理。該指南同時強調了僅行保乳手術的導管原位癌切緣問題：目前最佳切緣距離寬度尚未知，但應該不小於2mm，且現有證據表明切緣寬度大於2mm時局部複發風險降低。

小葉原位癌的切緣問題

與導管原位癌不同，乳腺腫物切除標本的切緣存在小葉原位癌僅意味著患者未來發生浸潤性乳腺癌的風險增加，因此其處理主要是觀察、同時加或不加內分泌治療。因此，即使切緣上存在小葉原位癌也無關緊要。

相關資料閱讀

SSO、ASTRO共同制定乳腺癌手術切緣新指南基本內容如下：

1.陽性切緣定義為墨染區有浸潤性癌或導管原位癌侵犯，會使同側乳腺癌複發風險至少增加2倍，這種風險增加不能被加強放療、全身治療（內分泌治療、化療、生物治療）或有利生物學特徵抵消；

2.陰性切緣：即墨染區無腫瘤，可減少同側乳腺癌複發；但是，擴大切緣寬度並不顯著降低此風險。因此臨床實踐中不建議在墨染區無腫瘤時進一步擴大切緣寬度。

3. 應用全身治療可降低同側乳腺癌複發率。沒有接受輔助全身治療的患者是否需採用比此無瘤切緣更寬的切緣，尚無明確證據。

4. 不建議根據生物學亞型（如三陰等）來決定在墨染區無腫瘤的基礎上擴大切緣寬度。

5. 全乳放療技術、分割和加強劑量的選擇不應該取決於切緣寬度。

6.對於浸潤性小葉癌，無需採取比墨染區無腫瘤更廣泛的切緣切除。切緣處存在經典小葉原位癌不是二次切除的指征。切緣處存在多形性小葉原位癌的意義尚不明確。

7.年齡較輕（≤40歲）與保乳術后同側乳腺癌複發、乳房切除術后胸壁局部複發風險增加有關，且更多見不良生物學特徵和病理學特徵。沒有任何證據表明擴大切緣寬度可抵消年輕患者同側乳腺癌複發風險的增加。

8.（對浸潤性乳腺癌而言）腫物切除標本存在廣泛導管內成分（EIC）意味著保乳術后殘留導管原位癌的可能較大。沒有證據表明切緣陰性時同側乳腺癌複發風險增加與EIC相關。

參考文獻

1. Evaluation of margins in invasive carcinoma and ductalcarcinoma in situ: The pathologist'sperspective[J].Breast,2017.

2. Morrow M, Schnitt SJ, Norton L. Current management of lesionsassociated with an increased risk of breast cancer. Nat.Rev. Clin.Oncol. 2015; 12; 227–238.

3. Moran MS,Schnitt SJ,Giuliano AE,et al.Society of SurgicalOncology-American Society for Radiation Oncology consensusguideline on margins for breast-conserving surgery withwhole-breast irradiation in stages I and II invasive breastcancer[J].Annals of surgical oncology,2014,21(3):704-716.