從經絡、臟腑、氣化三者討論人體陰陽的實質
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小編導讀
醫聖張仲景的一部《傷寒論》，闡述了外感病的治療規律，給後世醫家不少啟迪，讓他們在臨證中，更是如魚得水。這部古代漢醫經典著作，也奠定了辨證論治的基礎，不少理論被後世醫家奉為經典。今天，就一起來看看《傷寒論》中講述的三陽三陰的實質，趕緊看正文吧！
《傷寒論》太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的實質，是建立在經絡臟腑及其氣化基礎上的。這裡分別從其經絡、臟腑、氣化三者加以討論。
一、三陽三陰的經絡問題
從《傷寒論》中的經絡病象如太陽病頭項背腰強痛和少陽病目眩耳聾、胸脅滿痛以及厥陰病巔頂頭痛等來看，必須肯定其三陽三陰是與經絡有關的。但又應該承認，三陽三陰病篇的經絡病象反應不夠普遍，而且有些主要臨床表現如惡寒發熱、往來寒熱、但熱不寒和但寒不熱等，並非經絡所能解釋。因而它和《素問·熱論》所說的三陽三陰熱病都以經絡病象為主者相比，確實是有所不同的。正因如此，才有人認為，《素問·熱論》是針灸家言，故以經絡為主，並在「熱論」之後即繼之以「刺熱」；《傷寒論》是湯液家言，故備載一百一十三方，而很少用到針灸，可見《傷寒論》的六經並非經絡之經。但我認為，說《傷寒論》之六經並非全指經絡，其六經辨證並非單指經絡辨證則可，說《傷寒論》之六經及其六經辨證完全與經絡無關則不可。因為《傷寒論》的三陽三陰確實是在經絡臟腑的物質基礎上論證其氣化活動的，而其氣化活動，則是以臟腑為根源，並以經絡為通道的。所以它必須包括經絡、臟腑、氣化在內，而且是三者缺一不可的。我們既要注意經絡形態上的病變反應，更要重視經絡功能上的氣化活動，並把它結合到榮衛氣行等理論來研究。前人認為，《傷寒論》中的傳經有正傳和邪傳之別。正傳是正氣由里出表，邪傳是邪氣由表入里。如「太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也」和三陽三陰的「欲解時」等就應從正傳來理解；又如「傷寒一日，太陽受之」和「傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也」以及「傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪」等，就應從邪傳來理解。雖然邪傳有證候為憑藉而人多信之，正傳尚無形可捉摸而人多疑之，但正氣出入表裡的營衛氣行情況，《黃帝內經》言之甚詳，目前尚在探索中（如《黃帝內經》中的「生物鐘」思想）。因此我們對待前人所謂正傳之說，應取慎重態度，不可妄加否定。必須指出的是，經絡學說並非針灸家所專有，而是各科醫家的共同財富，更是祖國醫學的精華之一。張仲景繼承《內》《難》兩經之說而著稱《傷寒雜病論》，豈能棄精取粗，使其三陽三陰的理論成為無源之水、無本之木？還須進一步指出的是，一般所謂傷寒六經辨證論治的六經，其精神實質顯然是包括經絡臟腑及其氣化在內的。我們不應再表面文字上拘執，認為六經就只是指手足三陽三陰經脈而言，甚至指責它不符合《傷寒論》的內容實際。必須正確理解，張仲景之所以不提辨三陽三陰經病脈證並治，而提辨三陽三陰病脈證並治，是因三陽三陰包括經絡臟腑及其氣化而言，並非排斥經絡。後人為了區別於三焦、衛氣營血等辨證綱領而稱《傷寒論》的辨證綱領為六經，雖有不夠全面之處，但亦未可以辭害意。
二、三陽三陰的臟腑問題
在《傷寒論》辨三陽三陰病脈證並治中，充滿著臟腑學說的內容，如太陽膀胱蓄水的少腹滿、小便不利，宜滲以五苓散；陽明胃家燥熱的大渴引飲，宜清以白虎湯；少陽膽火上炎的口苦咽干目眩，宜清以黃芩湯；太陰脾臟虛寒的吐利不渴、食不下、腹滿時痛，宜溫以理中湯；少陰心腎虛寒的脈微細、但欲寐、小便色白，宜溫以四逆湯；厥陰肝臟虛寒的頭痛、乾嘔、吐涎沫，宜溫以吳茱萸湯等，其例是不勝枚舉的。因此，持傷寒六經非經絡論者認為，這才是湯液家的中心思想，也才是三陽三陰的真正實質所在。但是必須指出，三陽三陰的臟腑是與經絡密切相關的，這可以從太陽病少腹硬滿、小便自利的蓄血是「以太陽隨經瘀熱在里故也」的由經入腑等條文中看得出來。因此我們在討論三陽三陰的實質時，決不可存臟腑而廢經絡。又有人認為，以《素問·熱論》為依據的《傷寒論》三陽三陰病只在足經臟腑，而不在手經臟腑，並以其六條提綱為證明。其實這種認識也是不全面的。例如，抵當湯所主治的少腹硬滿、小便自利，也可以說是病在手太陽小腸；小柴胡湯所主治的邪入腠理的往來寒熱，也可以說是病在手少陽三焦；小青龍湯所主治的咳喘，也可以說是病在手太陰肺；黃連阿膠湯所主治的心中煩不得卧，就是病在手少陰心；太陽溫病由表入里，而致神昏鼾睡、語言難出，也可以說是病陷手厥陰心包絡。可見《傷寒論》所論六經臟腑並不局限於《素問·熱論》，而是比較全面的。因此，我們在討論三陽三陰的實質時，也絕不可存足經臟腑而廢手經臟腑。
三、三陽三陰的氣化問題
三陽三陰的氣化理論，可以說是《傷寒論》的靈魂，如果離開了它，就會變成一部僵硬的教條。因此，我們必須十分重視它，絕不可離開氣化理論來談三陽三陰，而把它看作只是疾病或證候的分類、部位或階段的劃分，儘管它確實具有這樣的含義，但這隻有落實在經絡臟腑尤其是氣化的基礎上才有意義。
例如：
從疾病分類來看：傷寒疾病多種多樣，仲景以三陽三陰概括之，稱之為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。這雖然可以說是一種疾病分類法，但他之所以要這樣分類的理論基礎，就是建立在經絡臟腑及其氣化上的。例如，他為什麼說「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」？就是因為「頭項強痛」是太陽「經」之為病，而其「惡寒」「脈浮」則是太陽「氣」之為病的緣故。如果沒有這樣的理論基礎，就不可能產生這樣的條文。又如果不這樣去理解太陽病，那麼，這個太陽病也就徒有其名而無理論意義了。
從證候分類來看：傷寒疾病的證候紛繁複雜，仲景以表裡寒熱虛實概括之。例如「脈浮者，病在表」；「脈沉而喘滿，沉為在里」；「發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也」；「熱結在里……大渴，舌上乾燥而煩」；「自利不渴者……以其臟有寒故也」，等等。但這種證侯分類的理論基礎，也是建立在三陽三陰的經絡臟腑及其氣化上的。試以太陽病表寒虛實證治為例來說明。
「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。」「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。」「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」
「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」為什麼太陽病會出現這些表寒虛實證候？就是因為：①太陽經脈從頭下項夾脊抵腰，由於風寒邪氣收引，太陽經氣不通，而現頭項強痛、腰痛（並由局部影響整體而現身體骨節疼痛）等症。②太陽主皮膚（膀胱外應毫毛），統榮衛（《素問·熱論》：「巨陽者，諸陽之屬也。」王冰註：「巨，太也。太陽之氣，經絡氣血榮衛於身，故諸陽氣皆所宗屬。」），由於風寒邪氣犯表，榮衛失調（或為衛陽被遏，榮陰受阻；或為衛陽不固，榮陰失守），而現惡風寒、發熱、無汗，或汗出、脈浮或緊或緩弱等症。③肺合皮毛，主氣屬衛，由於風寒邪犯太陽，榮衛失調，導致肺氣失宣，而現鼻鳴無汗而喘等症。④胃為衛之本，由於風寒犯表，衛氣不和，以致胃氣不和，而現嘔逆等症。如果離開這些氣化理論，而籠統抽象地稱之為太陽病「症候群」或「證候類型」，或者滿足於但憑麻黃湯證和桂枝湯證的適應證就可以在臨床上治好病，或者浮泛在表寒虛實的辨證總綱上而不求甚解，那也就徒有其名而無理論意義了。
從病變部位來看：傷寒病變部位很多，仲景以三陽三陰的表、半表半里、里概括之。如太陽為表，少陽為半表半里，陽明、太陰、少陰、厥陰為里（這種表裡是相對的，而非絕對的。如太陽為表，表之中又有里；少陽為半表半里，半表半里之中又有偏表、偏里；陽明、太陰、少陰、厥陰為里，里之中又有表）等。這種病變部位的劃分，只有從三陽三陰的經絡臟腑尤其是氣化來理解才有意義。必須指出，表裡不僅含有病位的意義，而且含有病機的意義。例如：
太陽主表，不僅要從太陽經脈從頭下項夾脊抵腰至足來看，更要從太陽主皮膚、統衛氣來看。太陽為什麼會主皮膚而統衛氣？是因太陽膀胱外應毫毛，而衛氣是維護體表、防禦外邪的，《素問·熱論》所謂太陽「為諸陽主氣」，主要就是指統攝衛外的陽氣而言，所以《傷寒論》指出太陽病為「衛氣不和」。正由於太陽主皮膚而統衛氣，故傷寒邪從毛竅而入太陽，不僅出現太陽經氣不通的頭項背腰強痛等局部證候，更重要的是出現衛氣失常的惡寒發熱無汗或汗出脈浮等全身證候，因為後者更是太陽病在表的主要臨床表現。即：風寒邪氣犯表，衛陽郁而不伸，則惡寒；衛陽為邪氣所郁遏而奮起向外抗拒邪氣，則發熱、脈浮；如其衛氣實而被遏，榮陰為之阻滯，則為無汗、脈浮緊，而宜用麻黃湯泄衛暢榮以發散風寒；如其衛氣虛而不固，榮陰因而失守，則必汗出、脈浮緩弱，而宜用桂枝湯扶衛斂榮以發散風寒。這就是太陽主表的基本含義。
少陽主半表半里，主要應從少陽主腠理而司表裡開合之樞來理解。少陽為什麼會主腠理而司表裡開合之樞？《黃帝內經》指出「三焦、膀胱者，腠理、毫毛其應」，這就是說，太陽膀胱外應毫毛，而少陽三焦則外應腠理。又說，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，這也可以說是太陽為開主表，陽明為合主里，少陽為樞主半表半里。因此，《傷寒雜病論》也就明確地指出：「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注」（《金匱要略》）；「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之」（《傷寒論》）。
正由於少陽主腠理而司表裡開合之樞，位於半表半里，故邪入少陽腠理，正邪分爭其處，時而出陽，時而入陰，因而出現往來寒熱、胸脅滿痛等少陽經腑之氣不舒之症，宜用小柴胡湯以和解之。這就是少陽主半表半里的基本含義。
陽明主里，主要應從陽明主肌肉而屬胃之燥土和大腸之燥金來理解。傷寒病入陽明，由於燥熱亢盛於胃腸，熏蒸於肌肉，故現但熱不寒、汗出惡熱、大渴引飲、腹脹滿痛不大便等症，而宜清以白虎湯或下以承氣湯。這就是陽明主里的基本含義。
即此可見，傷寒疾病的表裡（半表半里）雖然是指病位而言，但其中又包含著病機的意義在內。而且就其病在太陽表的惡寒發熱和病在少陽半表半里的往來寒熱以及病在陽明裡的但熱不寒等全身證候來說，只有用經絡臟腑的氣化理論才能說明。
從病程階段來看：在傷寒疾病發生和發展過程中，確實是有其階段性的。如《素問·熱論》所謂一日太陽、二日陽明、三日少陽、四日太陰、五日少陰、六日厥陰等，即其例證。但從《傷寒論》所謂「傷寒一日，太陽受之」和「傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也」以及「傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也」來看，可見《傷寒論》在病程階段上是發展了上述《素問·熱論》之說的。即傷寒病程雖有其階段性，但又不可拘執，必須依據臨床現證而定。這裡僅就傷寒疾病發生和發展的一般規律的病程階段來談談三陽三陰經絡臟腑的氣化理論：
一般來說，傷寒疾病的發生和發展是從表入里、由陽入陰的。即先從太陽開始，然後由太陽傳入陽明或少陽以至太陰、少陰、厥陰。傷寒疾病發生的最初階段之所以多從太陽表寒證開始，是因太陽主皮膚而統衛氣，為諸經之藩籬。傷寒邪從皮毛而入，首當其衝的就是太陽之表的緣故。所以有「傷寒一日，太陽受之」之說。至其發展之所以或傳陽明而現里熱證，或傳少陽而現半表半里寒熱錯雜證，或傳三陰而現里寒證，則是根據病人的內外因來決定的，並不一定按照上述《素問·熱論》的先後次序傳變。但大體上前期多在三陽，後期多入三陰。這是因為，前期邪與正俱盛，正陽奮起抗邪，故三陽病多發熱。
初起病在太陽，由於風寒邪遏衛陽而現發熱惡寒等表寒證，治宜麻黃湯等以汗之。如其表病而里和的，則可一汗而解；如其表病而里不和的，則必因新邪在表，引動里之伏邪，而傳經入里。從傷寒熱病來說，前期多傳陽明或少陽，即：陽明陽盛伏熱的，則傳陽明而現但熱不寒等里熱證，治宜白虎湯或承氣湯以清下之；少陽陽盛伏熱的，則傳少陽而現半表半里寒熱錯雜證，治宜小柴胡湯以和解之。由於病在三陽，正氣抗邪有力，多現實證，故其治法以汗、清、下、和祛邪為主。若三陽病失治或誤治，邪氣不解，正氣受傷，則必由陽入陰，而多現三陰里寒虛證。至其由陽入陰之所以多先出現太陰病里寒虛證者，從「傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也」和「太陰為病，脈弱……以其人胃氣弱易動故也」來看，可見傷寒疾病是否由陽入陰的關鍵在於胃氣的強弱。柯琴所謂「胃為三陰之外蔽」，即是說，胃氣強而能屏障三陰的，則三陰不受邪（上文所謂「其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也」，即胃氣強之意）；胃氣弱而不能屏障三陰的，則三陰必受邪。由於胃與脾相為表裡，所以在其由陽入陰時多先傳至太陰，而現但寒不熱的吐利不渴、食不下、腹滿時痛等里寒虛證，治宜理中湯以溫之；若太陰病不解而向前發展，則因脾胃土虛導致心腎火衰（心火生胃土，命火生脾土，具有母子關係，土虛則子盜母氣而致火衰），而現但寒不熱的脈微細、蜷卧欲寐、小便清白等里寒虛證，治宜四逆湯以急溫之；若少陰病不解而向前發展到最後階段，則因乙癸同源（腎之癸水能生肝之乙木，具有母子關係，故可母病及子）而寒並厥陰，出現寒厥昏痙等里寒虛證，雖可用四逆湯合吳茱萸湯等救治，但多歸死亡。
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