高血壓腦出血概述

腦血管病的致殘率和病死率極高，是人類死亡最常見的三大病因之一，年人群發生率為150～200人/10萬。所發生的腦血管疾病中，缺血性卒中佔75%～85%，腦出血佔10%～15%，自發性蛛網膜下腔出血佔5%～9%。

高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化患者自發出現的腦實質內出血，其致殘率和病死率較高。高血壓腦出血採用內科治療或外科治療，究竟哪一種方法預后更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確，其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結構移位及出血后顱內的動態變化均可直接獲得，為選擇內科保守治療還是外科手術治療提供了重要依據。

急性腦出血的急救原則

防止進一步出血;降低顱內壓;控制腦水腫;維持生命功能和防治併發症。

1、安靜卧床：床頭抬高，盡量減少搬動。一般卧床3～4周左右。

2、保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內，對於生命是至關重要的。由於患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息，應保證呼吸道通暢：松解衣領，取下義齒，側卧位，頭後仰，便於口腔分泌物自行流出，並及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，儘快掏凈口腔，進行人工呼吸。

3、合理應用鎮靜葯：對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮靜、止痙和止痛藥。

4、調整血壓：對血壓較高的腦出血，可用小量利舍平(利血平)治療或25%硫酸鎂10ml，深部肌內注射;神志清楚的給予口服降壓藥物。

5、少搬動：如果患者在狹小場所發病，要儘快設法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運，以免堵住呼吸道。

6、內科治療：血腫小且無明顯顱內壓增高，基本上以內科基礎治療為主，有時可早期增加改善腦血循環的藥物，較多採用有活血祛瘀的中藥製劑。伴發腦水腫、顱內壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。

7、外科治療：對血腫大、中線結構移位明顯者，大多須及時手術。有時為了搶救危重症患者，則應緊急手術。有學者認為在病理損害中起啟動和關鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數倍於血腫，故主張儘早手術，甚至在發病6h內的早期手術，可最大限度地減輕繼發性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。

8、止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。

9、加強護理，保持呼吸道通暢：定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點動態觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，

每半小時測1次，平穩后可2～4h測1次，並認真記錄。

10、及時搶救：如意識障礙加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發生，應立即進行搶救。

腦出血手術適應症和禁忌症

1、適應證：

（1）出血量：一般認為，大腦半球出血量＞40 ml，小腦出血＞10 ml應行手術治療。如先採取內科治療，也應做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預。

（2）出血部位：淺部位出血者優先考慮手術，原發腦室出血及鄰近腦內血腫破入腦室時，宜行腦室引流+尿激酶溶血。

（3）意識狀態：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預示有活動性出血或繼發性損害加重的可能，應積極手術。

（4）有腦疝或腦疝前期表現者。

2、相對禁忌證：

（1）神志清醒、幕上出血量小者。

（2）重度意識障礙並很快出現腦幹癥狀者。

（3）腦幹出血。

（4）病前有心、肺、腎等嚴重全身系統疾病者。

（5）年齡超過70歲，應結合全身情況慎重考慮，並對手術與否及手術方法進行選擇。

（6）發病後血壓過高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。

3、手術時機

早期手術治療患者，腦組織腫脹較輕，清除血腫后能夠明顯緩解腦腫脹，發病後 7～24h內，是最佳手術治療時間窗，其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統併發症發生率較低；延期手術(出血24h后)，術后神經功能恢復較差。

手術方法

1、骨瓣開顱血腫清除術： 骨瓣開顱血腫清除術為傳統的手術方法。手術入路主要包括經顳葉入路、 經額顳區入路和經外側裂入路血腫清除幾種方式。此手術多用於出血量大，中線移位嚴重，病情重且昏迷程度深及腦疝患者。小腦出血患者多主張採用此術式。

2、小骨窗血腫清除術：目前，比較常用的手術入路主要有經外側裂入路和經皮質入路。手術切口一般選擇顳部或根據CT確定血腫在頭顱表面投影位置和鑽孔部位，骨窗範圍以3cm左右為宜，採用顯微鏡下清除血腫。但該術式對顯微手術條件要求較高，術野過於狹窄和術中止血困難，難以完全吸除深部血腫，不易控制深部及血腫腔側壁出血，不適合中線明顯移位、血腫量較大患者。

3、鑽孔血腫引流術：立體定向及CT引導定位下, 採用了鑽孔血腫引流術，將穿刺針或吸引管精確置於血腫腔內，行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內注入尿激酶或rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)溶解引流等。穿刺吸除血腫的方法適用於各個部位的血腫，特別是對深部血腫，如丘腦出血、破入腦室的出血等。該手術適宜於有嚴重其他疾病不能耐受全麻手術的患者。

4、立體定向神經內鏡血腫清除術：立體定向下鑽孔 ,將神經內鏡 ( neuroendoscope)導入血腫腔，通過反覆沖洗抽吸清除血腫，術後置管引流。該術式比較適合於以下部位的血腫: ①殼核的中小型血腫。②位置比較深的血腫, 如丘腦部位。③腦室內的血腫。④不能耐受全身麻醉的高危患者。

影響手術效果的因素

1、意識水平：意識水平可直接反映病情程度，術前意識越重，療效越差。

2、出血部位：出血部位對預后的影響較大，腦幹出血的病死率很高；深部出血，如丘腦出血手術效果較差；腦葉出血手術效果較好。

3、出血量：出血量的多少與顱內壓、血腫周圍腦組織的繼發性損害程度等密切相關。出血量越多，預后越差，但還需結合出血部位進行分析。

4、術前血壓：術前血壓≥199.5/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）並且難以控制的患者，手術效果差。

5、其他因素：有無全身性疾病、是否合併有嚴重併發症如消化道出血等，對能否手術及手術療效有明顯影響。患者年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結合併發疾病進行分析，慎重選擇治療。

6、手術者的經驗及手術技巧：醫生一定要有微創理念，以最小創傷為目標。高血壓腦出血一般多在丘腦、內囊、基底節等重要部位，任何輕微損傷都可導致嚴重後果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習慣來進行高血壓腦出血的手術。

腦出血的恢復期治療

恢復期治療的目的是促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少後遺症以及預防複發。

1、防止再出血：

再發性腦血管病的危險因素與年齡、性別、高脂血症、吸煙、重度飲酒及糖尿病沒有明顯關係，而關鍵是未能控制的高血壓和血管澱粉樣變。 因此，積極控制高血壓，合理治療糖尿病，並注意情緒的自身調節，生活要規律，飲食要適度，及時治療便秘，是預防再發性腦出血的重要環節。

2、藥物治療：

（1）鈣通道拮抗藥：腦出血后，血腫周圍腦組織缺血、缺氧，病灶內神經細胞處於鈣超載狀態，應用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態防止細胞死亡，改善腦微循環，增加腦血流供應。

（2）腦代謝賦活劑：可選用促進神經代謝藥物。

3、飲食控制：

（1）應供給營養豐富和易於消化的食品，滿足機體對蛋白質、維生素、無機鹽和總熱能的需求。

（2）多飲水及常吃半流質食物，由於癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理，這對患者是不利的。日常膳食中也應有飯有湯，尤以常食粥為宜，也可適當吃點鹹菜，以便多飲些水。對少數不願飲水者，可適當吃一些多汁的新鮮瓜果，以預防便秘及泌尿系感染性疾病發生。

（3）注意膳食中纖維素供給。食物不可過於精細，以預防便秘的發生。忌濃茶、酒類、咖啡和辛辣刺激性食物。

（4）應控制食鹽、膽固醇攝入，增加富含B族維生素的食品。