美國醫生如何預防術后感染

美國哥倫比亞大學醫學院教授 戴維德·羅伊

有很多中國醫生來到科室里觀摩,非常關心我們的感染控制相關流程。由於其特殊性,控制感染不可能有一套放諸四海而皆準的方法,因此我也不敢說介紹什麼經驗,只當做是幫助感興趣的醫生朋友們多些了解吧。

親歷一星期「停工狀態」

手術部位感染(SSI)是每一家醫院、每一位脊柱外科醫生都關心的問題,因為它直接關係治療是否成功和病人的生活質量。我就親身經歷過一件事,2008年夏天,正是一年當中小兒脊柱手術最繁忙的時候,但偏偏這個時候我們科室出現了一個爆髮式的感染小高峰,術后感染率在1個月內從平時的3%以下飆升到了12%。這其中很多是青少年特發性脊柱側彎(AIS)的術后感染,要知道通常情況下AIS的術后感染率只有不足1%!在這1個月內我們也嘗試了許多措施:調整抗生素使用、加強手術室消毒管理,然而都沒辦法控制住感染率的增長勢頭。於是在事態變得更嚴重之前,我和我的同事們決定暫停所有手術,徹查並改進。這種「停工狀態」持續了整整1周。

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在這一周內,我們召集了科室內所有的醫生、手術室護士和院內的質控官員以及流行病學家,進行了大量的細菌培養、數據分析,細緻地反思了醫療行為和手術室流程。最終,我們採取了好幾項措施:改善抗生素預防用法,用兩種藥物結合代替了原來的單藥物方法;嚴格限制手術過程中進出手術室;改用氯已定(Chlorhexidine)進行術前消毒;縫合前用碘絡酮溶液(Betadine)浸洗切口3分鐘,取出后再用脈衝槍裝2升抗生素溶液沖洗等等。

這一系列措施取得了立竿見影的效果。在我們重新開始手術后的6個月內,科室沒有再出現過任何一例術后感染。從那之後,得力於不斷的監測和調整,我們科室的感染率一直遠低於國家平均水平。經過這一次事件,更讓我清楚地意識到:術后感染控制是一個多因素的動態管理過程。

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對抗感染不是一家醫院的事兒

在美國,對抗術后感染絕不只是某一家醫院的事,院與院之間搭建起的全國性網路能為本地的感染防控提供很好的資源和指導。以我所在的紐約長老會醫院摩根斯坦利兒童醫院小兒骨科為例,我們與波士頓兒童醫院、洛杉磯兒童醫院、費城兒童醫院等全美頂尖醫院的兄弟科室一直保持著緊密的合作,這種合作包括了數據共享、多中心科研項目等,並逐漸形成了一個委員會性質的骨科術后感染防控專家網路。這個委員會由各院的骨科醫生、神外醫生、流行病學家、感染控制專家組成,其主要職能就是為網路內的醫院制定防控標準。這個標準是在不斷變化的,基於一套德爾菲體系(Delphi Method),由所有成員共同決策。例如,上述2008年的感染髮生后,我們認為某些應對措施應該寫入標準並廣泛借鑒,於是就會向委員會提供報告,經過多次審議后,最後要獲得80%以上的成員同意才能通過。每當有醫院動議修改準則,其提案會以問卷的形式交給全員審議,直至最終得出一個大家一致通過的結果。

當然,由於在感染成因上各地區、各醫院存在顯著差異,這個標準只會提供方向性的指導,而不會進行細節上的規定,這樣各院也就可以根據各自的實際情況去執行。我認為這種相互學習、共同制定的準則還是很有必要的。

同時,我希望大家不要忽略術后隨訪的重要性。我們醫院能較好地對病人術后2~3年的情況進行監控,而美國其他隨訪做得更好的醫院,甚至對病人術后20年內的數據都有詳細記錄。有了這樣的隨訪質量,一旦出現感染,也能很快地找准原因。

術后感染防控的觀念和模式在變

接下來再說說在科室內我們是如何進行術后感染研究和防控的。

通常協助臨床醫生進行感染控制的是科室內兩個相對獨立的部門:質控部門和臨床研究實驗室。儘管他們各自的職責遠不止這些,但在感染防控這一塊,他們都會對收集來的數據樣本進行分析,從中得出結果並反饋到臨床,指導醫生行為。舉個例子,我們小兒骨科的質控部門和臨床實驗室在去年合作開發了一款手機應用,可以預測患者術后出現手術部位感染的概率,從而為醫生和患者提供參考。其實原理也不難,我們收集了4家大醫院超過2000個病例數據,整合后選取與出現感染顯著相關的術前體征建模。初步測試這個模型的預測準確率能達到70%以上,目前已經在多家醫院開始試用了。

曾經有到科室觀摩的中國醫生問我:「脊柱手術后的病人,在美國住院3天就出院了,難道你們不怕他出現感染嗎?」現在美國脊柱矯正手術標準流程是這樣的:病人在手術當日入院,術后第一天下床,第二天在康復醫生的協助下開始行走,超過一半的病人在第三天就出院回家了。我知道在中國,同樣手術的住院時間可能是我們的3倍多,但事實上美國的這個標準也不是一天形成的。在我剛開始做手術那會兒,脊柱手術的病人至少需要提前1~2天住院,術后則同樣需要5天到1周,起碼要我們確認患者基本恢復了行動能力才被允許出院。

事實上,我認為術后住院天數在不斷往更短的方向發展,是有其必然原因的,但這也是一個相對複雜的問題。首先,我們對術后感染的觀念在改變。以抗生素為例,在中國很多外科醫生都會從術后就開始使用,直至病人出院。但我們看到其實有越來越多的研究結果顯示,術后24小時後繼續使用抗生素所帶來的複雜負面影響,可能已經遠遠超過了其所能帶來的好處,因而在美國,我們基本上在術后第二天就停用抗生素了。其次,技術創新帶來了便利,病人術后康復也更快。還有就是經濟上帶來的壓力。我不止一次地提到,在現行的按病種付費制度下,同樣的手術,病人術后住院2天與住院10天,醫院能拿到的錢是一樣的,醫院當然希望加快病床輪轉,創造更多的利潤。

總而言之,我認為進行感染防控,最核心的就是:標準化,多中心,跨學科,大數據。

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