杜廷海：慢性心力衰竭康復治療進展

　近年來, 慢性心力衰竭(CHF)的治療概念有了根本性的轉變，改善臨床癥狀的同時注重提高運動耐力和生活質量, 降低病死率和病殘率。心臟康復療法作為心衰治療的一個重要組成部分，正越來越受到人們的關注。經過了30多年的發展，循證醫學的證據，如今慢性心衰的運動康復被國際上各大指南列為IA的推薦。運動康復可為慢性心衰患者帶來諸多益處，包括提高運動耐力、提高生活質量、延長壽命、改善心理狀況等。另外，心理治療、飲食療法、中醫外治療法等也是心衰康復的重要組成部分。

一、心臟康復對CHF影響

　　1.外周效應：改善個體骨骼肌的氧攝取、利用能力，並增大機體攝氧量，從而改善其機體血流動力學。

2.促進冠狀動脈側支形成、舒縮，增強其冠狀動脈血流量和心搏量，從而改善其心臟射血分數、電穩定性，從而延緩其動脈粥樣硬化性病變的產生、發展。康復運動不但可改善機體無氧閾值、氧攝取量，還可增強其血管擴張能力，糾正其運動期間的血壓反應，最終改善其通氣模式，增強骨骼肌量。

3.改善CHF 患者血液動力學，改善心臟功能，逆轉心室重構 薈萃分析表明，長期有氧運動訓練運動( ≥6 個月)能改善 HF 患者的 LVEF、心排血量、舒張末容積( EDV) 和收縮末容積( ESV) ，長期有氧運動可輕度逆轉左心室重構；高強度有氧間斷訓練能夠更大程度地改善收縮功能( LVEF 增加 10% ，舒張末容積降低18%) 。

4. 改善 CHF 患者心肺儲備功能 運動訓練除了改善舒張性心力衰竭患者的運動耐力和生活質量，同時可逆轉心房重構和改善舒張功能。

5.改善 CHF 患者的生活質量 HF-ACTION 的2331 例CHF患者多中心臨床研究表明: 運動治療可以明顯改善患者的生活質量，這種改變主要發生在早期並持續整個過程。還發現運動訓練可適度改善 HF 患者的抑鬱癥狀。

6.調節 CHF 患者植物神經，降低炎性因子水平，改善其神經內分泌環境 據相關研究證明，運動療法可提升人體副交感神經活動，改善其血管內皮功能，並提升心肌、骨骼肌有氧代謝能力，從而改善其心功能與運動耐量。運動康復對心力衰竭患者作用不僅改善血漿及組織細胞因子，包括腫瘤壞死因子a(TNF-ct)、白介素-1B(IL-1B)、IL-6、基質金屬蛋白酶-1(MMP-1、MMP-9等，還可以抑制內皮細胞凋亡。

二、 康復治療方案

　　1.中西醫複合評價 在常規心臟評估基礎上，通過同步進行心肺運動試驗、運動心功能檢測，同步了解最大攝氧量、峰值攝氧量、無氧域、每分鐘通氣量/二氧化碳輸出率、每搏量 、心輸出量 、左心做功指數、外周血管阻力、射血分數、左室收縮末期容積、心收縮指數等指標，更精確反應心肺功能狀態、運動時血液動力學變化，監測患者的運動風險、決定理想運動強度及早發現心肌缺血，精確評估患者的運動效果。結合中醫體質測評、中醫辨證分型等一系列康複評估，從而制定心衰最佳運動處方和康復方案。

2.動靜結合康復運動 根據複合評價結果，進行康復運動和以易筋經、五禽戲、八段錦、太極拳、六字訣等傳統功法為主要手段指導患者進行主動訓練的導引技術。運動強度是制定運動處方的重要內容，直接關係到運動的安全性和效果。運動強度以AT為標準的運動強度， peakVO2可選擇60％～65％peakVO2，從50％peakVO2開始，逐步遞增。還可參照心率、Borg scale自感勞累分級評分等確定。（1）心率：運動目標心率為最大預測心率(HRmax )（HRmax =220-年齡）的65％～75％HRmax。從50％~60％HRmax開始。運動時目標心率=靜息心率+（最大運動心率-靜息心率）×0.6，從40％HRR開始，逐步遞增。（2）Borg scale自感勞累分級評分：RPE 10～14（20級表）。抗阻運動可作為有氧運動的有效補充。

3.中醫外治療法 中醫外治的方法分為整體治療、皮膚官竅粘膜治療、經絡腧穴治療等。中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病康復於預防專業委員會發布的「中醫外治技術在心臟康復中應用的專家建議」（中西醫結合心腦血管病雜誌2017年1期）推薦了經穴體外反搏療法、熏洗療法、沐足療法、耳壓療法、中藥穴位貼敷療法、針刺療法、艾灸療法、推拿療法、平衡火罐療法、中藥熱奄包療法、導引技術等中醫外治療法。國家中局發布的心衰病（慢性心力衰竭）臨床路徑和中醫診療方案（2017年版）推薦中醫泡洗技術、灸法、穴位貼敷等中醫外治技術。根據適應症用於慢性心衰康復Ⅰ～Ⅲ期。

4.辨證食療 對慢性心衰患者全面的營養評估、準確的營養診斷、科學的營養干預以及系統的營養監測。針對患者的不同的證型能提供更加具體的飲食指導。結合體重、血脂、血壓、血糖及心功能的程度和中醫辨證，制訂具體的飲食處方。

5.情志療法 合併抑鬱的心衰患者常見，導致患者依從性差、孤立，使臨床狀態更差，預后不良。根據心理評估制定的心理處方。心理調節方法有①說理疏導法；②暗示療法；③認知療法；④鬆弛療法；⑤音樂療法；⑥疏泄療法；⑦移情療法；⑧系統脫敏法；⑨爆破療法；⑩厭惡療法。其他還有行為矯正法、行為塑造法、生物反饋療法、氣功療法、藥物療法等。中醫情志療法多種多樣，但歸納起來可分為節製法、疏泄法、轉移法和情志制約法。五行音樂療法對於心衰心臟康復多選用五音中徵調的音樂進行治療。

6.睡眠康復 睡眠時間長短及睡眠質量，特別是睡眠呼吸暫停(OSA)，與心衰發病率、死亡率關係密切，睡眠康復是心臟康復的重要內容。睡眠障礙心理行為治療包括①睡眠衛生教育；②鬆弛療法；③刺激控制療法；④睡眠限制療法；⑤認知行為療法。外治療法包括①針灸、推拿按摩治療；②足浴療法；③葯枕療法；④腦電生物反饋治療；⑤腦反射治療；⑥腦電治療；⑦體外反搏療法；⑧持續氣道正壓通氣(CPAP)治療。

7.康復教育 根據中西醫結合康復教程，進行康復教育。

8.循證辨證用藥 藥物治療是心臟康復的重要組成部分。藥物治療可以相對增強患者的運動能力，提高訓練水平和效果，而運動訓練的有益效應也有助於逐步減少用藥量。根據心臟康復特點，依據心衰指南和中醫辨證，實現宏觀與微觀、辨證與辨病、中藥與西藥、藥物與非藥物四個方面有機結合，循證辨證用藥，達到藥物治療的最優化。

9.電子監控 慢性心衰康復具有長期性、階段性、個體化、早期化要求，需要監測運動的身體狀況，應用電子遙控技術、穿戴式設備技術和互聯網技術，可實現院內、外監控，更好地指導院內、社區、家庭心臟患者康復活動，改善心衰的預后。

作者：杜廷海　牛琳琳　於瑞