血壓白天高晚上低，哪些人需要在晚上服藥?

患者背景

在出夜間門診的時候曾遇到一位50歲的男性患者。這位患者主要是來看動態血壓報告的，從動態血壓監測來看，白天血壓都在140/90mmHg以下，夜間血壓卻升高明顯，多次有150/90mmHg以上。高血壓的診斷是沒有問題了，但還要了解一下原因。

患者中等身材，並不肥胖。追問病史，父母都沒有高血壓，以前也沒發現血壓升高，工作一直很忙，近期覺得身體不舒服，還增加了運動量，就是每天早上起床頭疼，完全沒有清晨起床的精神飽滿。記憶力也變差了，還經常覺得心悸、心臟落空感。

通過這個患者的描述，我的第一反應就是應該做個睡眠監測，看看有沒打鼾、睡眠呼吸暫停。畢竟，去除引起血壓升高的原因比單純降壓更科學。詳細詢問了病史，把我認為可能的原因向患者做了耐心的解釋，患者覺得癥狀很典型，同意做睡眠監測。4天後患者拿到了睡眠監測報告。

問題很明確！診斷結論是：睡眠呼吸暫停綜合征，重度，阻塞性；睡眠中度氧飽和度降低。

睡眠呼吸暫停夜間血壓升高的重要原因之一正常人的血壓在夜間睡眠過程中會下降，將一天24小時的血壓值畫一條曲線，就會發現曲線的形狀像一把勺子，醫學上將這種曲線的血壓稱為杓型血壓。我們將夜間血壓均值高於白天，晝夜血壓變化比值＜0%的血壓稱為反杓型血壓。中老年人群中有24.6%的人夜間血壓不降反升。隨著年齡增長，夜間血壓升高的人越多。

可能的原因：

* 老年人迷走神經興奮性降低或退化；

* 老年人身體分泌腎上腺素增加；

* 隨著年齡增長，血壓的壓力感受器敏感性降低，無法正常發揮調節血壓的功能；

* 白天活動少，晚上睡眠差，擾亂了自主神經晝夜節律。

* 動脈粥樣硬化也是擾亂血壓的晝夜自我調節的原因，超敏的頸動脈血管加壓感受器使夜間血壓持續升高。

為什麼夜間血壓升高危害大？

正常人血壓呈現明顯的晝夜節律變化，即雙峰一谷長柄狀的杓型血壓，主要是交感神經和副交感神經作用平衡，是身體適應環境應激、保護心臟的重要機制。而夜間血壓升高導致的反杓型高血壓，是導致心、腦、腎等臟器損害的元兇。夜間血壓升高人群，63%得過無癥狀腦梗塞，腦中風和心肌梗死的風險會增加3倍。

夜間大腦等器官代謝降低，耗氧量下降，血壓應隨之下降，如血壓無法下降，勢必會加重心、腦腎血管的負擔，時間長了就會導致心、腦、腎的等重要臟器功能逐漸衰竭。

怎樣發現夜間血壓升高？

* 白天脈壓差（收縮壓減去舒張壓）大於40mmHg；

* 夜裡睡不踏實，感覺多夢或每天睡眠不足6小時；

* 血清總膽固醇水平大於7.0mmol/L，或空腹血糖高於7.0 mmol/L；

* 睡覺打鼾；

* 記憶力減退，早晨剛醒時感覺頭暈、頭痛、渾身乏力，起床后癥狀逐漸減輕或消失。

* 白天血壓不高，夜間偶測血壓大於125/80mmHg。

如果出現上述情況，應該行24小時動態血壓監測進一步明確夜間血壓情況，如夜間血壓升高，應到醫院進一步檢查明確原因。

夜間血壓升高應注意什麼？

* 尋找血壓升高的原因是重中之重，不要盲目自服降壓藥物，解決誘因是關鍵。

*一旦明確是原發性高血壓，夜間血壓升高患者可調整服藥時間，晚餐后服藥有利於非杓型模式向杓型轉化。盡量選擇長效降壓藥物，降壓作用持續時間長。

*改善生活方式，睡前可以泡腳，通過擴張足部及全身細小動脈、靜脈和毛細血管，使迷走神經功能恢復正常狀態，有助於降低夜間血壓。

*睡前散步，15～20分鐘的慢速散步，有利於氣血流通，有效鬆弛神經，解除大腦緊張狀態，不但使人容易入睡，更容易進入深度睡眠，起到調節神經內分泌功能的作用，有效控制夜間高血壓。

* 睡前不要喝過多的水，避免起夜；

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