肛周濕疹診斷與處理

一、 流行病學及中西醫病因、病理

肛周濕疹（Perianaleczema）是一種常見的非傳染性皮膚病，是肛門周圍皮膚黏膜的真皮淺層及表皮炎症，病變多局限於肛門周圍皮膚，亦偶有蔓延至臀部、會陰及陰蒂，局部可出現紅疹、紅斑、糜爛、滲出、結痂、脫屑。病程長，肛門周圍皮膚常增厚，顏色灰白或暗紅、粗糙，以致發生皸裂、滲出、瘙癢、反覆發作為主要特點，任何年齡均可發病。

(一)中醫病機

祖國醫學認為肛周濕疹屬肛門濕瘡範疇，稱之為「浸淫瘡」、「血風瘡」、等。歷代醫家對於肛周濕疹的病因病機進行了逐漸深入的討論。中醫古代文獻對肛周濕疹的認識，首見於《金匾要略》「浸淫瘡，黃連粉主之」。《外科正宗》認為，「血風瘡，乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生。」其後各家的論述，病因不外乎風濕、血熱、血燥而成。《瘍科心得集》云：「濕毒瘡一此因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴風疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致。在外屬足陽明、少陽經，在內屬足厥陰、太陰經。」《醫宗金鑒•外科心法要訣》「風瘡」：「乃風濕客於穀道，形如風癬作癢，破流黃水浸淫，遍體微痛」。中醫認為肛周濕疹多因風、濕、熱邪留滯肌膚，或飲食傷脾，脾為濕困，運化失司，或血虛生風化燥，肌膚失養所致，「濕」是其主要因素。

(二)西醫病因病理

本病的發病機制較為複雜，為過敏性疾病，屬Ⅰ、Ⅳ型變態反應，與遺傳、免疫和對生理藥理介質反應異常有關，許多研究已經證實，免疫異常是其發病的關鍵環節，環境因素在本病發生中也起著相當重要的作用。其原因雖不確定，但與下列因素有關：

1．變態反應其誘因有：①致敏食物(魚、蝦、蟹、蛋等)或致敏性藥物；②局部病變的刺激，如痔、肛裂、脫肛、肛管上皮缺損、肛門失禁等；③患者自身的組織蛋白在其體內或體表經過—種複雜過程，使患者皮膚髮生自體敏感作用；④絲織品、毛織品、肥皂、人造纖維、香脂、染料、外用藥物等的刺激；⑤花粉、灰塵、塵蟎等；⑥刺激性食物，如蔥、蒜、酒等辛辣性食物的刺激。

2．精神情緒障礙 常見的如過度勞累、緊張、憂鬱、失眠等神經精神性疾病。

3．其他 營養失調、消化不良、胃腸疾病、內分泌失調、婦女白帶增多、腸道寄生蟲、肝腎功能不全等均可誘發本病。

二、診斷和鑒別診斷

（一）臨床表現

按其病程和皮損情況分為急性、亞急性、慢性三種。

1．急性濕疹發病急，起初損害多形性，可見肛門部皮膚髮熱，潮紅、腫脹。一般界限不清，可逐漸向健康皮膚蔓延，稱為紅斑性濕疹；隨著病程的發展，在潮紅或其周圍健康的皮膚上，可出現散在或密集的米粒大小的丘疹，數量多少不定，稱為丘疹樣濕疹；若炎症繼續發展，則丘疹充滿槳液，變為皰疹或水皰，稱為水皰性濕疹；水皰感染后，其內形成膿皰，稱為膿皰性濕疹；經過搔抓，膿皰或水皰破裂后，則存漿汁和膿液流出，出現潮濕和糜爛，稱為糜爛性濕疹；當滲出液乾燥后，形成粘著的痂皮，稱為結痂性濕疹；經治療后，各型濕疹的炎症現象逐漸減輕，受累的皮膚覆以白色細微的糠粃狀脫屑，稱為鱗屑性濕疹。

2．亞急性濕疹急性濕疹在其演變的過程中或治療不當，拖延時間長，各種皮疹的炎性癥狀減輕並出現鱗屑，結痂等，稱之為亞急性期。

3．慢性濕疹急性亞急性濕疹日久不愈，可以轉化為慢性濕疹。其特徵為水腫及炎症減輕，乾燥、呈棕紅色成帶灰色，浸潤及變厚更為明顯。

實驗室檢查：主要用於鑒別診斷和篩查可能病因，血常規檢查可有嗜酸粒細胞增多，還可有血清嗜酸性陽離子蛋白增高，部分患者有血清IgE增高，變應原檢查有助於尋找可能的致敏原，斑貼試驗有助於診斷接觸性皮炎，真菌檢查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協助排除疥瘡，血清免疫球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病，皮損細菌培養可幫助診斷繼發細菌感染等，必要時應行皮膚組織病理學檢查。

（二）診斷與鑒別診斷

該疾病主要依據上述各型皮損的特點和病程發展變化等來診斷。鑒別診斷：

1．肛周派傑氏病：好發於老年人,男性高於女性。臨床表現為：①起病慢，病史長，出現癥狀到確診平均4年左右。②本病臨床表現不一,肛周瘙癢是最主要的癥狀，局部用皮質類固醇藥物不能緩解。肛周濕疹樣改變，初為肛周丘疹或鱗屑狀紅斑，逐漸擴展為浸潤斑，肛周潮紅，糜爛、潰瘍，流液也較為常見，潰瘍長期不愈，有灼痛感。③若累及肛管黏膜，多伴發直腸癌；累及尿道或宮頸，易發生尿道癌或宮頸癌。

凡肛周濕疹斑伴頑固性瘙癢，局部應用皮質類固醇不能緩解，應高度懷疑本病。有下列表現應引起注意：①肛周潰瘍長期不愈，並排除其他疾病可能。②有肛周損害伴有直腸癌、尿道癌或宮頸癌的表現。組織學檢查是確診的唯一方法。

2．表淺真菌感染 股癬蔓延至肛周，其皮損類似本病，類固醇不能緩解癥狀，但抗真菌藥物治療有效，刮屑鏡檢可見菌絲或孢子。

3．肛周Bowen病 為肛周表皮內鱗狀細胞癌，組織學檢查可鑒別。

三、治療方法及述評

主要目的是控制癥狀、減少複發、提高患者生活質量。

1、一般治療①患者教育：需要說明疾病的性質、可能轉歸、疾病對機體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效及可能的不良反應等，指導患者尋找和避免環境中常見的變應原及刺激原，避免搔抓及過度清洗，對環境、飲食、使用防護用品、皮膚清潔方法等也應提出相應建議；②避免誘發或加重因素：通過詳細採集病史、細緻體檢、合理使用診斷試驗，仔細查找各種可疑病因及誘發或加重因素，以達到去除病因、治療的目的，如乾燥性濕疹應治療使皮膚乾燥的因素，感染性濕疹應治療原發感染等；③保護皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護屏障功能非常重要。應選用對患者皮膚無刺激的治療，預防並適時處理繼發感染，對皮膚乾燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑。了解患者的全身情況、生活習慣、生活環境、職業特點、既往病史、過敏狀態等，盡量避免可疑的過敏源，並避免再刺激。

2、中醫中藥治療

（1）濕熱浸淫

證候：肛周皮膚潮紅、水皰、糜爛、流液，邊界瀰漫，劇烈瘙癢，可伴胸悶納呆，大便乾結，小便黃赤，苔黃膩，脈滑數。本型相當於急性濕疹。

治則：清熱利濕，涼血疏風。

方葯：萆薢勝濕湯加減。

常用藥：萆薢10g、黃柏10g、牡丹皮10g、澤瀉10g、生薏苡仁10g、苦參10g、龍膽草10g、黃芩10g、茯苓10g、蒼朮10g、生甘草6克。

（2）脾虛濕盛

證候：本型相當於亞急性濕疹，症見皮損色暗或淡紅，水皰不多，但滋水淋漓，常伴有胃納不香，面色萎黃，便溏尿少，苔白膩，脈滑。

治則：健脾燥濕，養血潤膚。

方葯：除濕胃苓湯加減。

常用藥：蒼朮12g、白朮12g、陳皮10g、豬苓10g、徐長卿20g、澤瀉10g、車前草15g、薏苡仁10g、生甘草6g。

（3）血虛風燥

證候：本型相當於慢性濕疹，症見皮損肥厚，角化皸裂，或有抓痕血痂，反覆發作，經久不愈，常伴有形體消瘦，舌淡苔白，脈沉細。

治則：養血疏風，除濕潤燥。

例方：四物消風散加減。

常用藥：生地黃15g、白芍15g、當歸10g、丹參20g、雞血藤15g、白鮮皮10g、地膚子10g、萆薢10g、茯苓10g、生甘草6g。

3、止癢劑和抗組織胺藥物的應用

靜脈注射10％葡萄糖酸鈣，每次10ml，每日1次，嚴重者可加地塞米松5mg。口服鹽酸苯海拉明、撲爾敏、斯特林、異丙嗪等有助於止癢，加服安定等鎮靜類藥物，有助於增加療效。

4.局部用藥

(1)急性期急性期無水皰、糜爛、滲出時，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質激素乳膏或凝膠；大量滲出時應選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗鹼溶液、0.1%依沙吖啶溶液等；有糜爛但滲出不多時可用氧化鋅油劑。

(2)亞急性期 可用硼酸氧化鋅軟膏、氧化鋅油、考的鬆軟膏、膚輕鬆軟膏或撒布滑石粉等。

(3)慢性期可用2～10％硫磺煤焦油軟膏、考的鬆軟膏、20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等。此外，可用中藥青黃散粉末，患處濕者則干搽，干者用香油調搽。

外用糖皮質激素製劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應該根據皮損的性質選擇合適強度的糖皮質激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質激素如氫化可的松、地塞米松乳膏；重度肥厚性皮損建議選擇強效糖皮質激素如哈西奈德、鹵米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。強效糖皮質激素連續應用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應。鈣調神經磷酸酶抑製劑如他克莫司軟膏、毗美莫司乳膏對濕疹有治療作用，且無糖皮質激素的副作用，可適當選用。滅活埃希的鬆軟膏對肛周濕疹療效確切，與氫化可的松合用可增強療效，不良反應未見明顯增加。細菌定植和感染往往可誘發或加重濕疹，因此抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用製劑，也可選用糖皮質激素和抗菌藥物的復方製劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎葯外用製劑等，可以根據情況選擇應用。

述評：肛周濕疹是肛腸科常見的肛周皮膚過敏性炎症性皮膚病。臨床常用藥物有抗組胺、抗變態反應藥物、糖皮質激素、消炎止癢藥物和鎮靜劑，用藥途徑包括口服、外塗或局部注射，其藥物不良反應阻礙了藥物的使用。中醫藥治療肛周濕疹同樣採用多途徑綜合治療，中藥內服、外用以及熏洗等，但目前缺乏有力的詢證醫學研究依據評估療效及安全性，缺乏統一的有指導意義的治療方案，這與中醫理論的複雜性關係密切，因此當進行前瞻性隨機對照研究進一步評估中醫藥的優勢及安全性，指導臨床治療。

金黑鷹 章蓓《實用肛腸外科學》