專業分享：納米炭在保護甲狀旁腺功能中的應用
甲狀腺疾病發病率的升高，甲狀腺全切及頸部中央區淋巴結清掃的普及和必要性。
現在，甲狀腺腫瘤手術越來越規範，喉返神經和甲狀旁腺的辨認、保護越來越精準、成熟。
當外科醫生感覺到甲狀腺外科時代到來的同時，使外科醫生對甲狀旁腺損傷的擔憂遠遠大於喉返神經，更強烈感受到甲狀旁腺微解剖時代的來到。
甲狀旁腺外科的發展歷程
1850年
英國-理查德.歐文，首次在倫敦動物園的印度犀牛身上發現甲狀旁腺
1887年
瑞典-伊瓦爾，首先發現人甲狀旁腺，並闡述了甲狀旁腺的解刨位置、血供及位置變異
1890年
法國-格萊，發現動物甲狀旁腺切除后發生抽搐，改變了一直以為甲狀腺術后抽搐是因為大腦的觀點
1905年
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用動物甲狀旁腺提取物注射，可以緩解甲狀旁腺切除后抽搐
1906年
發現一些骨病與甲狀旁腺有關
1909年
闡述了甲狀旁腺與鈣的關係
1925年
奧地利-菲利克斯-曼德爾完成世界第一例甲狀旁腺切除
1931年
英國-詹姆斯-沃爾頓首次提出甲狀旁腺手術不僅要暴露所有甲狀旁腺，而且要注意氣管后及縱膈甲狀旁腺
甲狀旁腺移植的歷史回顧
1892年
奧地利-艾澤爾思貝格第一次嘗試甲狀旁腺移植，在貓身上移植成功，一個月後被移植動物不再抽搐
1907年
德國-費弗和邁爾首次在臨床成功移植甲狀旁腺
1909年
哈斯泰德證實只要移植一個甲狀旁腺即可維持生命。靜脈注射葡萄糖酸鈣可以治療動物甲狀腺術后抽搐
1926年
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雷希提出甲狀旁腺移植於胸鎖乳突肌
1976年
山姆將甲狀旁腺功能亢進的病人，用甲狀旁腺全切代替次全切，並移植於患者前臂
甲狀旁腺的胚胎髮生特點
上甲狀旁腺起源於第四咽囊，下甲狀旁腺起源於第三咽囊，胸腺起源於腹側，故有些甲狀旁腺位於胸腺內
甲狀旁腺第5周---第12周開始發育
部分MEN2型患者，甲狀旁腺起源於神經外胚層
甲狀旁腺位置變異
80%上甲狀旁腺位於甲狀腺上極背側、環狀軟骨連接處
15%位於甲狀腺包膜內
不到1%位於更高處
3%--4%位於咽後壁或食管後方
42%--61%的下位甲狀旁腺位於甲狀腺下極周圍，位置變異較大
1%--2%位於甲狀軟骨上方
4%--5%位於胸腺或胸腔縱膈，個別位於主動脈弓或無名靜脈附近
1%--3%位於甲狀腺包膜內
屍檢發現無甲旁腺的病人，小於3個甲狀旁腺佔3%--6%，數量多於4個佔5%--13%，有報道：最多可達11個
甲狀旁腺鑒別方法
超聲
核素掃描
色素染色法
術中冰凍：可對可疑旁腺進行術中快速鑒別
沉浮法：敏感性低，難以區分一些脂肪及胸腺組織，現在很少應用
術中r探測：只能發現病變甲狀旁腺，需要專門設備，昂貴、有污染，很少用
納米碳負顯影
甲狀旁腺的分型及意義
根據甲狀旁腺與甲狀腺位置關係及原位保留的難易程度將甲狀旁腺分為A,B兩型
A型：緊密型，甲狀旁腺與甲狀腺緊密，相對較難保留
A1型：甲狀旁腺與甲狀腺表面相貼
A2型：甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內，但位於甲狀腺固有被膜外
A3型：與A2的區別是在甲狀腺固有被膜外
B型：非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙，比較容易保留
B1型：甲狀腺周圍型
B2型：胸腺內型
B3型：由胸腺或縱膈的血管供血者
有利於甲狀旁腺的統計和交流，有利於判斷原位甲狀旁腺保留的難易程度。從理論來講，B型比A型更容易保留，A1比A2可能更容易原位保留，A3型是不可能原位保留。
甲狀旁腺分型實物圖
甲狀旁腺的損傷成為關注焦點
策略
1＋X的理念
方法
辨認技巧
操作技巧
納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術
納米炭在甲狀腺手術中的作用
甲狀旁腺負顯影辨認保護技術
更徹底的頸淋巴結清掃
提高頸淋巴結的病理檢出率
幫助辨認保護喉返神經
納米炭在甲狀旁腺負顯影的原理
納米炭大分子（150nm)、嗜淋巴性對淋巴結持久染色（毛細血管間隙20～50 nm，毛細淋巴管內皮細胞間隙為 120～500nm）
Ⅵ區是甲狀腺的前哨淋巴結
絕大部分甲狀旁腺位於Ⅵ區內，不接受甲狀腺淋巴迴流
甲狀腺及淋巴結被染黑，而甲狀旁腺不被染色，利於肉眼辨別
提高辨認甲狀旁腺的準確性及速度
納米炭甲狀旁腺負顯影的優點
易獲得、使用方便
有效提高手術的安全性，無副作用
在淋巴結內停留時間長
術中負顯影甲狀旁腺，形態學辨認與定位，有利於甲狀旁腺的分辨和原位保留，大大縮短肉眼辨認甲狀旁腺的時間及提高準確性
術中標記淋巴結，有助於甲狀腺癌淋巴結清掃的徹底性與規範化，有利於病理科醫生在根治術后淋巴結計數方面標準化，有效減少冰凍切片的次數
分型的臨床意義
從理論上講
LT/TT/NTT－只與A型有關
頸部淋巴結與A、B型都有關
A型甲狀旁腺被損傷的機會更大
甲狀腺染色－A型甲狀旁腺的剋星(適合所有甲狀腺手術）
頸部淋巴結染色－B型的剋星
追加註射法
當難以判斷A型甲狀旁腺與甲狀腺結節時，在結節旁再注射少許納米炭，觀察結節是否被染黑
染黑－甲狀腺結節
不染黑－甲狀旁腺的可能性較大
應用納米炭的指征
從保護甲狀旁腺的策略角度出發
適用於所有甲狀腺切除術及初次手術的頸部淋巴結
同樣適合甲狀腺再次手術
納米炭的使用方法及技巧分享
首選術中使用 被膜 深度 速度 等待時間
也可術前1-7天注射 最好在超聲引導下進行
注意事項
保留甲狀腺被膜，勿過度遊離
注射點回抽 用量 0.1ml－0.3ml/每側
拔針時持續負壓，並按壓注射點
追加註射法－鑒別A型甲狀旁腺與甲狀腺表面結節
