趣談心律失常

心律失常是一種常見的心臟疾病，它的發生，主要與兩個因素有關：心臟的起搏與傳導。

本文中，我們嘗試通過一個生活中的例子，來勾勒心律失常的輪廓。

在中國缺水地區的農村，有一種叫做「水車」的取水工具，人們通過推動轉盤，將水從低處引至高處灌溉農田。

這種大型水利設備一般需要幾十名工人共同參與。其中的每個工人就像是一個心肌細胞，在第一線直接推動水車的，我們稱之為心室肌細胞。

這麼多人在一起工作，必須要有一個人來發號施令，協調大家步調一致，水車才能像一個方向轉動完成取水的工作。這個發號施令的人，我們叫做「司令」，在心臟中我們稱之為「起搏點」。

正常人的起搏點在竇房結。在竇房結的命令下，心肌有規律的收縮，我們稱之為竇性心律。

在各種因素的影響下，如交感神經系統亢進，內環境紊亂等，「司令」的工作受到影響，發出命令的頻率可能快、也可能慢。但心臟還「司令」的領導下工作，我們稱之為「竇性心律不齊」。

「司令」的命令需要通過「傳令兵」才能傳達到每個心肌細胞。心臟內有一些細胞分化為這種「傳令兵」，它們的主要工作就是把起搏點的衝動傳導到參與收縮的心肌細胞，從而產生收縮。傳導異常可以導致多種多樣的心律失常。

如果「傳令兵」辦事時總是拖拖拉拉，或者乾脆私自將「司令」的命令給隱藏起來，可能導致水車的轉動節奏減慢甚至暫時停止，我們稱之為傳導阻滯。

如果「傳令兵」在向前方傳遞命令時，還向其他方向傳遞命令，而這個命令在「傳令兵」中繞了一圈，又轉了回來，我們稱之為折返。這時候推水車的工人就慘了。「司令官」本來是令行禁止，可由於存在折返，不停的有循環的命令傳過來，他們就不停的在推水車，水車的速度增快。發生在心房或房室結的折返，我們成為室上性心動過速。

但有時因為轉動的速度太快，水車的水槽來不及盛水，總體取水量反而減少。臨床上看到的就是心率增加但心排血量下降。有的時候，因為不止有一個「傳令兵」，工人們可能會受到主渠道之外的小道消息影響，工作節奏或快或慢，同樣可以影響取水（心排血量），我們稱之為旁路傳導。

在正常情況下，竇房結是天生的「司令」。

但總有些人認為「王侯將相，寧有種乎？」在一定的條件下，他們總要搶奪話語權，影響水車的工作節奏，我們稱之為異位起搏點。

如果這個搶奪話語權的人發生在「司令部大院」，對眾多工人而言，接到的仍然上級傳達的命令，因此工作的狀態基本不變。我們稱之為房性早搏。如果「司令部大院」裡面很多人都隨便發布命令，而工人們（心室肌）對接到的任何一個上級領導的命令都要服從，因此心跳的節律，強弱都沒有任何規律，我們稱之為心房纖顫。

如果工人們（心室肌）在某些情況下——如饑寒交迫（缺血、缺氧）、內環境紊亂（高鉀血症）——根本就不想聽從上級領導的命令，卻爭相發布號令，就會發生室性心律失常。如果只有一個或幾個異己分子，但「司令」還依舊控制著大局，也就是說水車轉動的基本節律還在，可能發生僅僅室性早搏。如果異己分子們成功搶奪了話語權，掌握了水車的節奏；或者「司令部」的命令通過病態的「傳令兵」在心室內發生了折返，都有可能發生室性心動過速。此時，水車的取水效率會大大下降。但這還不是最危險的時候。

如果每個異己分子都不能掌握主要節奏，各個人自行其事，轉盤不能向一個方向轉動，心肌也不能形成一個有效的收縮，我們稱之為室性纖顫。還有一種情況，工人們既沒有聽到來自「司令部」的聲音，在一定時間內，也沒有其他人站出來號令大家，因此心室肌乾脆不工作了，我們稱之為心室靜止。無論是心室纖顫還是心室靜止，水車都完全失去了取水功能。臨床表現就是血液循環停止，心臟、大腦等重要臟器沒有血液灌注，隨時可能發展至猝死，是最危急的心臟疾病，需要立即心肺復甦。

尹 明

解放軍總醫院南樓急診科

副主任醫師、副教授

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