中國、美國、加拿大女性滴蟲陰道炎的診治指南對比

滴蟲陰道炎（trichomonalvaginitis）是由陰道毛滴蟲引起的女性陰道感染性疾病，也是最常見的非病毒性性傳播疾病。為規範其診治，美國疾病預防與控制中心（Centersfor Disease Control and Prevention，CDC）在定期更新的性傳播疾病（sexuallytransmitted disease，STD）診治指南中均對其有詳細的介紹。

我國在主要參考美國 CDC 2006 年版 STD 診治指南的基礎上，於 2011年發布了《滴蟲陰道炎診治指南（草稿）》，一直使用至今。2015 年美國 CDC 發布了最新版的 STD診治指南，對其中滴蟲陰道炎部分進行了較多的更新。幾乎同時，加拿大婦產科學會也發布了該國最新版的《陰道炎篩查及管理指南》。因此，為更好地了解及規範滴蟲陰道炎的診治，本文將對中美加三國的最新診治指南進行對比分析。

陰道毛滴蟲是一種厭氧寄生的動鞭毛原蟲，常寄生在人體陰道和泌尿道，主要經性接觸直接傳播，也可通過公共浴池等間接傳播。其生活史簡單，僅有滋養體而無包囊，滋養體既是其繁殖階段，也是感染和致病階段。大多數感染者（70%～85%），尤其是男性，癥狀輕微或無明顯不適，因此無治療的感染可持續數月至數年。男性感染者可表現為尿道炎、附睾炎或前列腺炎，而女性感染者可表現為伴惡臭的黃綠色分泌物、外陰瘙癢等，部分患者也可出現尿頻等泌尿系感染癥狀。

滴蟲陰道炎的診斷

儘管滴蟲陰道炎的癥狀較為典型，但由於大部分患者並無明顯癥狀，因此實驗室檢查是診斷的關鍵。中國的指南中列出的檢測方法有懸滴法及培養法兩種。其中懸滴法最為簡便，但需取材后立即檢查（10min 內），且敏感度僅 60%～70%。培養法的特異度高（幾達100%），但敏感度較低（75%～96%），對於臨床可疑而懸滴法陰性者，可進行滴蟲培養。

此外，加拿大及美國的指南中還介紹了一些其他的滴蟲檢測診斷法。NAATs 是目前使用陰道試子最敏感的方法，其敏感度和特異度都在95%～100%。APTIMA 陰道毛滴蟲檢測是美國 FDA 批准的一種檢測方法，其敏感度為 95.3%～100%，特異度為95.2%～100%。BD 探針擴增檢測技術也是 FDA 批准的檢測方法。其他 FDA 批准的女性陰道毛滴蟲檢測方法還有 OSOM滴蟲快速檢測及 Affirm VP Ⅲ。

滴蟲陰道炎的治療

藥物治療不僅可緩解滴蟲陰道炎的癥狀，而且可減少傳播。硝基咪唑類藥物是目前已知的唯一有效的抗滴蟲藥物，其中最為常用且被美國 FDA批准的有甲硝唑及替硝唑。由於滴蟲陰道炎常合併其他部位的滴蟲感染，因此治療首選口服用藥，不推薦局部用藥。

1. 普通滴蟲陰道炎的治療

對於滴蟲陰道炎的治療，三大指南推薦的首選方案均為甲硝唑 2 g，單次口服，或替硝唑 2g，單次口服。美國及加拿大的指南推薦的替代方案為甲硝唑 500 mg，口服，2 次/d，共 7d；而中國的指南推薦的替代方案為甲硝唑400 mg，口服，2 次/d，共 7d。

與甲硝唑相比，替硝唑具有更高的血清及泌尿生殖道藥物濃度、更長的半衰期（12.5 h：7.3h）、更低的胃腸道副反應，因此其通常更為有效。有隨機臨床試驗表明，指南推薦的甲硝唑治療方案的治癒率為84%～98%，而指南推薦的替硝唑治療方案的治癒率為 92%～100%。進一步對比甲硝唑及替硝唑 2 g單次口服方案的隨機對照研究也表明，在微生物學治癒率和癥狀改善方面，替硝唑等同或優於甲硝唑。

由於硝基咪唑類藥物有抑制乙醛脫氫酶的作用，因此服藥后飲酒或服用乙醇飲料可出現戒酒硫樣反應（又稱雙硫侖樣反應），可引起腹部痙攣，面部潮紅或嘔吐等反應。因此，在服用甲硝唑期間及停葯24 h 內或在服用替硝唑期間及停葯 72 h 內應禁酒。此內容在中國的指南中也有提及，但其表述為「服用甲硝唑 24 h內或服用替硝唑 72 h 內應禁酒」，易引起誤解。

2. 性伴侶的治療

滴蟲陰道炎主要通過性接觸直接傳播，而且男性感染者多無明顯癥狀。3個指南均推薦對性伴侶應常規直接同時進行治療。美國的指南指出，性伴侶的同時治療是緩解癥狀、達到微生物學治癒以及減少傳播和複發的關鍵。但目前關於男性性伴侶治療方案的研究較少，一般推薦採用與女性性伴侶相同的治療方案。中國的指南中指出，應告知患者及性伴侶治癒前應避免無保護性交。美國及加拿大的指南中建議，在性伴侶雙方治癒前（即已完成治療且所有癥狀緩解），應避免性交。

3. 妊娠期滴蟲陰道炎的治療

妊娠期陰道毛滴蟲的感染與不良妊娠結局相關，尤其是胎膜早破、早產及分娩低出生體質量兒。然而，儘管甲硝唑治療可達到微生物學治癒，但是其治療后能否改善圍產期不良事件的發生率，目前尚無定論。妊娠期滴蟲陰道炎的治療不僅可緩解孕婦的癥狀，而且可減少性伴侶的感染。雖然目前對圍產期陰道毛滴蟲的傳播尚不明確，但治療可以預防新生兒呼吸道及生殖道的感染。

中國的指南中指出，妊娠期滴蟲陰道炎的治療應權衡利弊，知情選擇。美國及加拿大的指南均推薦，對於有癥狀的孕婦，無論妊娠時期，均應進行檢測並考慮治療。甲硝唑可以通過胎盤，但現有數據表明其對孕婦的影響為低度風險，目前尚未發現其對胎兒有致畸性或致突變性，因此其被美國FDA 認證的 B 級藥物。

目前關於替硝唑對人類妊娠影響的研究有限，動物研究認為其對妊娠的影響為中度風險，因此其被美國 FDA 認證為 C級藥物。故目前三大指南中均推薦妊娠期滴蟲陰道炎的治療應選擇甲硝唑。其中加拿大的指南中還提到，大量薈萃分析已顯示使用甲硝唑並沒有增加胎兒致畸的風險，妊娠期使用是安全的。而美國的指南中仍強調治療前應與患者充分知情告知。關於妊娠期滴蟲陰道炎治療的方案，3大指南目前尚不統一。加拿大的指南中提出， 其治療方案與非妊娠期婦女相同；中國的指南中給出的治療方案是甲硝唑 400 mg，口服，2次/d，共 7 d；而美國的指南中推薦的治療方案是甲硝唑 2 g，單次口服。

此外，美國的指南中尚指出，對於無癥狀的孕婦進行陰道毛滴蟲篩查的價值目前尚無定論，暫不予推薦。加拿大的指南中也提到，對於有早產或胎膜早破史的無癥狀孕婦，進行陰道毛滴蟲篩查及治療也仍有爭議。美國的指南中還提到，由於陰道毛滴蟲感染是HIV 垂直傳播的危險因素，因此對於存在 HIV 感染的孕婦，在初次產檢時就應行陰道毛滴蟲篩查及積極治療，且對於治療后的患者，3月後需複查。

4. 哺乳期滴蟲陰道炎的治療

甲硝唑可分泌至乳汁中，因此哺乳期婦女服藥后應考慮其哺乳對嬰兒的影響。2015年版美國指南對此進行了較為詳細的解釋。母親口服甲硝唑后哺乳，在嬰兒體內可檢測到低於母體水平的甲硝唑濃度。儘管有些病例研究表明，乳汁中的甲硝唑對嬰兒無明顯不良影響，但大多數臨床醫師仍建議單次口服2 g 甲硝唑后應推遲哺乳 12～24 h。

而對於採用口服甲硝唑 400 mg，3 次/ d，共 7d方案治療的哺乳期婦女，其乳汁中的甲硝唑濃度較單次口服者更低，服藥同時可繼續哺乳。而對於單次口服 2 g替硝唑方案治療者，建議哺乳應推遲 72 h。中國的指南中簡單地提到，服用甲硝唑者，服藥后 12～24 h內避免哺乳；服用替硝唑者，服藥后 3d 內避免哺乳。而加拿大的指南中對此未予特殊說明。

5. 持續性或複發性滴蟲陰道炎的治療

此部分內容為 2015年版的美國指南所新增。持續性或複發性滴蟲陰道炎可能是由於滴蟲耐葯或因性伴侶未治療等而導致的再次感染。儘管再次感染者佔大多數，但仍有部分患者是由滴蟲耐葯所致。甲硝唑治療滴蟲陰道炎的耐葯發生率為4%～10%，而替硝唑的耐葯發生率為 1%。

對於再次感染者，可繼續選擇指南推薦的治療方案，但對耐葯的滴蟲陰道炎需引起足夠的重視，因為可供選擇的替代治療方案很少。甲硝唑 2g 單次口服治療失敗者，在除外再次感染后，可選擇甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，共 7d（性伴侶同治）。如該方案也治療失敗，可選擇甲硝唑或替硝唑 2 g 口服，1 次/d，共 7 d。如果數次的 1周療法仍失敗，除外患者依從性差或再次感染后，建議行甲硝唑和替硝唑葯敏試驗。此外，替硝唑 2～3 g 口服，1 次/d，共 14d，同時聯合陰道內替硝唑給葯可用於對硝基咪唑類藥物耐葯者，但應與專家討論決定。

此外，報道中的一些替代方案可能有效，但沒有經過系統性的評估。常見的方案有陰道內巴龍黴素聯合高劑量替硝唑，硼酸及硝唑尼特陰道內用藥。由於治療的成功率低（<50%），因此不推薦局部使用聚維酮碘、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龍膽紫、壬苯醇醚-9及高錳酸鉀。目前暫無其它局部使用的殺菌劑對滴蟲有效。

6. 滴蟲陰道炎與 HIV

滴蟲陰道炎與 HIV 的關係在中國及加拿大的指南中未予特別說明。2006 年版的美國指南中指出，患有滴蟲陰道炎的 HIV女性的治療方案與 HIV 陰性者相同，HIV 感染者滴蟲陰道炎的發病率、持續率及複發與免疫狀況無關。但是隨著研究的深入，此部分內容在2010 年版中已進行了較大的修改，而 2015 年版指南中對其進行了進一步的完善。

實際上，多達 53% 的 HIV 女性患者同時伴有滴蟲陰道炎，且其與盆腔炎的發生顯著相關，而治療滴蟲陰道炎可顯著地降低生殖道HIV 病毒負荷率和病毒排出。因此，基於以上原因，HIV 感染女性應常規進行陰道毛滴蟲篩查及積極治療，首次就診時即需篩查，以後每年 1次。一項隨機臨床試驗表明，對於有 HIV 感染的滴蟲陰道炎女性，甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，共 7 d 的方案較甲硝唑 2g 單次口服方案更為有效，因此對於此類患者指南推薦使用 7 d方案。影響單次口服方案療效的可能因素有同時存在的高比率無癥狀性細菌性陰道病、抗逆轉錄病毒治療、陰道生態學改變及免疫受損。此類患者也建議在初次治療后3 月內複查。

滴蟲陰道炎的隨訪

2006年版美國指南及中國指南中均認為，對於治療后無癥狀的滴蟲陰道炎患者無需隨訪。但鑒於其治療后再次感染的高比率（一項研究認為，3 月內有17% 的患者再次感染），因此 2010 年及 2015 年版的美國指南中均推薦所有性活躍期婦女均應在初次治療后 3月內複查。但目前尚無足夠的證據支持男性治療后複查的必要性。加拿大指南中對治療后的複查未予特殊說明。

綜上所述，通過對中美加三國滴蟲陰道炎臨床指南的對比解讀可以達到查漏補缺、取長補短的作用，因此可以更好地指導我們的臨床實踐。但同時我們也可以發現滴蟲陰道炎的規範化治療，目前仍有許多問題有待商榷及探討。

註：本文由歐陽振波、尹倩、全松、張秋實制定，發佈於《現代婦產科進展》2016 年 2 月第 25 卷第 2 期。