高血壓腎損害的藥物治療

原發性高血壓造成的腎臟結構和功能改變，稱為高血壓腎損害，是導致終末期腎病的重要原因之一。其病變主要累及腎臟進球小動脈、小葉間動脈和弓狀動脈，故又被稱為小動脈性腎硬化症。此病為西方國家導致終末期腎衰竭的第二位疾病，我國發病率也在日益增多。

1．高血壓腎損害分類

根據患者臨床表現和病理改變的不同，一般將本病分成良性高血壓腎硬化症和惡性高血壓腎硬化症。

良性高血壓腎硬化症是良性高血壓長期作用於腎臟引起，主要呈現腎臟小動脈硬化和繼發性腎實質缺血性病變。

惡性高血壓腎硬化症是指在原發性高血壓基礎上發展為惡性高血壓，最終導致腎臟損傷。

如果早期能夠積極有效地控制血壓，將會對阻斷高血壓與腎臟損害之間的惡性循環起到非常重要的作用。

2．治療原則

（1）嚴格控制高血壓，合理選擇降壓藥，同時改善靶器官的功能。

（2）有效防止高血壓腎硬化症的發生和發展，必須將高血壓控制達目標值。根據2007年歐洲高血壓學會及歐洲心臟病學會（ESH/ESC）制訂的「動脈高血壓治療指南」規定，高血壓病人未合併糖尿病且無心、腦、腎併發症時，血壓至少應降達140/90mmHg，能耐受者還能降得更低；而合併糖尿病或出現高血壓心、腦、腎併發症時，血壓還需將得更低，至少應達130/80mmHg；如尿蛋白排泄量>1g/d，血壓控制應更低一些。

（3）對於持續性長期難以控制的高血壓，應逐漸降低血壓，防止過快、過猛；對於近期血壓突然升高，腎功能急劇惡化的患者，應給予強有力的藥物治療，使血壓迅速恢復正常，一般可首選靜脈用降壓藥，血壓控制后，則逐漸替換為口服降壓藥。

（1）多種降壓藥物應常規劑量聯合治療，以減少藥物不良反應，提高療效。

（5）儘可能選擇長效降壓藥，使血壓24小時內穩定於目標範圍，以減少血壓波動，更有效保護靶器官。

（6）長期應用降壓藥物，需注意藥物對糖代謝、脂代謝及嘌呤代謝的影響。

3．藥物選擇

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻斷劑(CCB)及β-受體阻滯劑均可以作為一線降血壓藥物使用，其中ACEI、ARB可作為治療高血壓腎損害的首選藥物。在應用上述藥物仍不能有效控制高血壓時，還能配合應用其他降壓藥物（如α-受體阻滯劑、血管擴張葯及中樞降壓藥等）。

（1）ACEI/ARB：應用過程中應注意如下幾點：①從小劑量開始使用，逐漸加量，以免血壓降低過度。②服藥期間應密切監測SCr，如果SCr水平不變或升高＜30%均屬正常，不應停葯。如果SCr水平升高＞30%，應考慮減量，並檢查引起肌酐升高的原因，當SCr水平升高＞50%時需及時停葯。③腎功能不全患者服藥期間應密切監測血鉀，如果血鉀水平大於5.5mmol/L，應減少ACEI/ARB劑量或停葯。④雙側腎動脈狹窄患者應禁用ACEI/ARB。⑤孕婦應禁用ACEI/ARB，以免影響胎兒發育。

（2）CCB：CCB不僅能夠抑制細胞膜L型～鈣通道的細胞外鈣離子內流，致使外周動脈血管擴張從而降壓，同時能通過減弱內皮素的縮血管效應而降壓。此外，CCB還可能通過抑制系膜細胞對大分子物質的捕獲，減少大分子物質在腎小球系膜區的沉積，抑制系膜細胞增殖及基質增加來延緩腎小球硬化，保護腎功能。

不同種類的CCB對腎小球血流動力學的影響有所不同。維拉帕米等非雙氫吡啶CCB擴張出、進球小動脈相等，對腎小球血流動力學無不良影響；而硝苯地平等雙氫吡啶CCB擴張進球小動脈強於擴張出球小動脈。

應用CCB時應注意藥物不良反應，如非雙氫吡啶CCB導致的心動過緩；雙氫吡啶CCB導致的水腫（多發生於踝部，與擴張毛細血管前小動脈，而不擴張小靜脈相關）和反射性心動過速等。

（3）利尿劑：臨床常用的利尿劑包括噻嗪類利尿劑、襻利尿劑和保鉀利尿劑。應用利尿劑時應注意：①初始劑量應從小劑量開始，根據年齡和臨床反應逐漸調整劑量。②可聯合其他藥物治療以增加降血壓效果。如ACEI或ARB與小劑量利尿劑的聯合應用是非常理想的治療組合，這是由於利尿劑能夠明顯增強ACEI或ARB的降壓效果。③當GFR＜30ml/min時，噻嗪類利尿劑治療反應差，應更換為襻利尿劑。襻利尿劑容易導致低鉀血症，故應用時要注意血電解質的變化。保鉀利尿劑容易出現高鉀血症，腎功能不全患者應慎用。

（4）β受體阻斷劑：主要是通過阻斷腎上腺素β受體而起降血壓作用。一般按照對β1、β2受體亞型的親和力的差異進行分類，包括對兩種亞型具有相似強度的非選擇性β受體阻斷劑、選擇性β1受體阻斷劑、兼有α1和β受體阻斷作用的新型的β-受體阻斷劑。大多數β受體阻滯劑需應用至4～8周，降壓效果才能達到理想水平，提示它的起效作用較慢。應用β-受體阻滯劑不要突然停葯，以免導致血壓反跳。同時要根據β-受體阻滯劑藥理學特點，給予個體化治療，通常藥物從小劑量開始。

對於哮喘，伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺病，嚴重竇性心動過緩，病態竇房結綜合征，Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯，Ⅳ級心力衰竭等患者禁用。

（5）其他藥物：α-受體阻斷劑、血管擴張葯及中樞降壓藥等也能作為二線降血壓藥物，與上述藥物配伍應用，幫助降壓，發揮血壓依賴性腎臟保護效應。