馬可忠：全三維心臟電生理技術臨床應用

　傳統的心臟電生理技術包括電生理標測和導管射頻消融術是在X線引導下進行的，通過心臟X線影像結合心內電生理指導診療，因X線影像提示心臟解剖結構有限，同時X線所致病人及電生理醫師身體危害，近年來開始探索新的引導方法。三維電生理設備的臨床應用，通過標測導管與心臟內膜的接觸，將心臟結構及心肌電活動展示出來，從而結合X線影像指導電生理標測和導管射頻消融術，可以提高導管射頻消融成功率和手術效率，同時可以減少X線曝光。

　　經過對三維心臟電生理臨床深入應用，對該引導方法認識的不斷提高，有研究嘗試不再使用X線引導，而僅用三維心臟電生理引導，診療心律失常也取得成功。這就是目前所說的綠色心臟電生理技術——全三維心臟電生理技術。

　　全三維心臟電生理技術主要步驟為導管電極置入，心臟目標區域結構顯示，心臟電生理機制分析，導管射頻消融。這和X線引導心律失常電生理檢查及導管射頻消融一致，但是該技術還是具有劃時代的進步。

　　首先，導管電極置入。導管電極與血管壁或心臟內膜接觸，會實時留下三維影像並顯示血管及分支，同時也為此後通過同一血管放置導管電極保留路徑。X線引導導管電極的送置只能顯示導管電極運動軌跡，血管結構並不能顯示。有初試者覺得冠狀竇電極置入和射頻消融導管要在左心室操作時需跨主動脈瓣，以及需用長鞘時如何操作放置長鞘是難點。我們的經驗是在冠狀竇電極置入方面，現多採取經股靜脈送置可控彎冠狀竇電極，這樣可以避開穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈時驗證有無誤穿動脈的步驟。在穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈途徑時，除了常規穿刺時壓力測量和回血顏色鑒別動靜脈外，我們先經股靜脈將導管電極置入右心房或上腔靜脈，鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺引導鋼絲接觸導管電極時會有明顯干擾波證明在上腔靜脈或右心房內。射頻消融導管跨主動脈瓣操作要點為，導管送達主動脈根部后，三維繫統藉助導管在主動脈竇底運動軌跡可以顯示主動脈竇，在影像指導下無論是導管回彎跨瓣還是微彎跨瓣都比較容易及安全跨瓣進入左心室。部分病例需要長鞘輔助支撐導管，如何在無X線引導下送置長鞘，我們的經驗是，鋼絲引導更換短鞘時只送少許長鞘進入血管內，拔除內芯后，從長鞘送入射頻消融導管並突出長鞘頭端約10cm，按照此前留下的路徑引導將導管和長鞘同步送置心臟的目標位置。最近報道，安貞醫院喻榮輝教授等應用三維引導實施房間隔穿刺技術取得成功，這項技術攻克了導管送置左心房的難關，使在左心房實施全三維電生理技術得以實現。

　　其次，心臟目標區域結構顯示。我們通常稱為建模，導管電極與心臟內膜面接觸時會留下三維心臟影像，這與X線引導顯示單純二維心臟解剖結構有顯著進步。對於熟練的術者，不同體位X線影像與導管位置結合，我們可以分析出心臟局部解剖；但是，對於初學者，需要漫長的學習過程。三維心臟電生理可以同時顯示兩個不同角度的三維心臟影像，將心臟局部結構展示在術者面前，顯著縮短了電生理醫師對心臟解剖結構認識的學習曲線。

　　再次，電生理機制分析。三維心臟電生理技術最主要的突破是將心電激動保存下來，將多個心動周期激動重疊，以便對比分析。這在分析局灶性起源的心動過速或大折返心動過速病例時，更直觀的將心動過速機制展示在術者面前。比如頻發性室性早搏，將目標區域早搏發生時電位保存下來，可以顯而易見的展示該區域早搏發生及傳導情況，然後進行精細標測可以明顯提高檢測效率和提高射頻消融成功率；又比如典型心房撲動，通過激動標測，可以清晰展示電活動在右心房激動的全貌；還比如顯性預激綜合症，通過對目標區域室波標測，可以清楚顯示心房預激心室的位置。另外，對於非特發性心律失常，對存在心肌損害的區域，根據電壓的高低進行標測也有利於分析電生理機制。

　　最後，導管射頻消融。三維心臟電生理可以清晰顯示射頻消融導管的位置，並且為實時顯示。實施消融的時候，可以將消融電進行記錄，避免在同一個消融點反覆消融。現在還開發了導管壓力監測，這使得對每一個消融點消融壓力、能量、時間進行了量化，勢必會提高消融效率和安全性。

　　全三維心臟電生理技術的突破和應用，隨著很多中心的研究，在心律失常射頻消融治療的成功率和安全性上，已經和傳統X線引導相一致，同時在手術效率，術者學習效率上還有很大的提高，更為重要的是，避免X射線對術者和病人的身心損害，推行綠色心臟電生理的理念，將為提高心臟電生理技術認識和吸納更多電生理人才迎來新的天地。