專家說|ACS患者如何使用抗血小板藥物?

來源微信:醫格心領域

一、指南建議ACS患者長期抗血小板治療

2015 中國STEMI診療指南:

所有STE-ACS患者出院后均應長期服用阿司匹林

二、ESC2015 NSTE-ACS指南口服抗血小板藥物的推薦

* 替格瑞洛禁忌證:有顱內出血史或活動性出血患者

* 普拉格雷禁忌證:有顱內出血史或活動性出血,缺血性卒中或TIA,一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用

三、新指南降低了對GPIIb/IIIa受體抑製劑的推薦

四、ESC2015 NSTE-ACS指南:DAPT治療

五、新指南對雙抗療程的推薦:突破1年限制

六、首次明確推薦CABG術后雙抗治療12個月

七、2016年ACC/AHA:DAPT指南推薦

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  • 對於PCI術後接受DAPT的急性冠脈綜合征(ACS)患者,P2Y12抑製劑治療應至少持續12個月(ⅠB)

  • 對於置入支架后可耐受DAPT、未發生出血併發症、且無出血高危因素的ACS患者,DAPT(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)持續12個月以上可能是合理的(ⅡbA)。DAPT研究給出的風險評分可能有助於冠心病患者的DAPT治療決策

  • 對於置入支架後接受DAPT的ACS患者以及單純接受藥物治療(無血運重建)的非ST段抬高性ACS(NSTEACS)患者,優先選擇替格瑞洛(較氯吡格雷)是合理的(ⅡaB);對於無出血高危因素、無卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)病史的患者,優先選擇普拉格雷(較氯吡格雷)是合理的(Ⅱa B)

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  • 對於正在接受DAPT且擬行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的ACS患者,應在CABG術後繼續接受P2Y12抑製劑治療,確保在發病後完成12個月的DAPT(ⅠC)

  • 對於接受聯合纖溶治療與DAPT治療的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者,P2Y12抑製劑(氯吡格雷)至少持續14天(ⅠA),理想情況下至少為12個月(ⅠC)

  • 支架置入后,置入BMS患者的非心臟手術應推遲30天,置入DES患者則應推遲6個月(ⅠB)。若患者置入支架后必須行外科手術而停用DAPT,應繼續阿司匹林治療,並在術后儘快恢復P2Y12抑製劑治療(ⅠC)

12個月DAPT是ACS患者

抗血小板治療的基礎

八、DAPT相關研究

  • 雙抗療程研究結果不一致,與入選患者的風險水平不一致有關

  • 抗療程1年的證據是最充分的

九、您如何更合理決定DAPT時程

  • 3-6個月

  • 12個月

  • >12個月

十、雙抗療程臨床決策,強制使用期后根據臨床情況判斷是否延長使用

十一、延長DAPT療程取決於三個因素(缺血高風險)

  1. 患者因素:合併糖尿病,腎功異常,心衰,寄往發生過支架內血栓或存在外周血管病變,這些患者可以從更長的療程中獲益

  2. 冠脈局部解剖因素:長病變,分叉病變,小血管病變,複雜的冠脈病變,也需要更長時間的雙抗治療

  3. 就支架本身而言,第一代DES,長支架,多個支架,應該採取更長的療程

十二、如何用好抗血小板藥物這把劍

  • 缺血和出血併發症均可致命,長期死亡率是二者的「複合」結果

  • 減少出血事件成為進一步提高治療結果的主要目標

  • 理想的抗血小板治療策略最大化凈獲益

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