鄧鐵濤醫話—辨證論治

近年來，「辨證論治」成為討論的一個亮點。有人認為無證可辨，如何辨證論治?有一位老中醫居然懷疑辨證論治之價值!有人認為辨證論治應改為辨病論治。本人對此問題有如骨梗在喉，不吐不快。

辨證論治之精神，來源古遠，但加以提倡宣揚，是在解放之後、中醫學院成立之初，第二版中醫學院教材編寫之時。郭子化副部長在廬山教材會議上提出把辨證施治之精神寫入教材之中。後來經時間之推移，大多數學者同意定名為「辨證論治」。這是名稱提倡之由來。

辨證論治是什麼?它是中醫藥學中臨床醫學的靈魂，是總的指導思想，而不僅僅是一個簡單的方法問題。千萬別把其應有的地位降低了。辨證論治的思想孕育於《內經》，發揮於《傷寒雜病論》，《傷寒論》提倡「六經辨證」，《金匱要略》提倡「臟腑經絡先後病」。「辨證論治」的內涵由此奠定基礎。其最主要的內容是無論「外感」與「雜病」的病證，都不能凝固地、一成不變地看待疾病，疾病的全過程是一個變動的過程。這一主導精神與《易經》一脈相承——「易」者變易也。這一觀點又與中醫另一個精髓論點「整體觀」相結合，外感病之變化概括於「六經」整體之中，「雜病」之變化概括於「臟腑經絡」之中。「傳變」之論，中醫學並不禁錮於仲景時代，到了清代溫病學說的長成，發明了「三焦辨證」、「衛氣營血辨證」等論，從而對發熱性流行性傳染病的認識與治療從19世紀到20世紀的前半葉達到世界的最高峰，在抗生素髮明之前西醫治發熱性疾病，與中醫之療效相去甚遠也。

實踐是檢驗真理的唯一標準。誰掌握好辨證論治之精髓誰的療效就好。疾病譜正在日新月異，有深厚的辨證論治理論基礎，又有實踐經驗的中醫學者可以通過辨證論治的途徑去研究新的疾病並進而治癒之。

有人說無症可辨怎麼辨證?這是要貶低辨證論治者最喜歡說的道理。其實所謂無證可辨引用最多的就是人無癥狀，小便檢查有蛋白、紅細胞或白細胞之類。這類病西醫能檢查出來，但目前似乎仍無辦法治癒。我不會進行檢查，病人拿來驗單我只作參考，我運用辨證之法，卻治好一些頑固之蛋白尿患者及尿有紅白細胞之患者。靠的是什麼?靠的是症，脈，舌等四診合參加以辨證。

從未聽說有人問——無病可辨的病人怎麼治?我幾十年來也治療過一些這類病人，即生化檢查一切正常，體征正常的病者。例如在七十年代某人民醫院請我會診中山大學一教授，經過多種檢查，不能確診是什麼病?乃名之曰「厭食症」。病人一切檢查正常，就是不想吃飯，吃不下飯與其他食品，乃日漸消瘦，卧床不起，聲音低微。經過辨證，我認為他脾胃虛衰，宜大補脾胃，用大劑健脾益氣養胃之劑治之，半月許已能行走，不到一月出院矣，到家囑家人放鞭炮一串，以慶生還。又如我院一女職工，症見頭暈，時止時作，發作暈甚，經各種檢查不能確診，我以甘麥大棗湯加減治癒。

西醫診斷不明的病多矣，為什麼不曰無病可辨如何辨?!

最近有文章擬將辨證論治改為辨病論治。我認為不妥，且無此必要。因為這個問題，早在高校二版教材——《中醫診斷學》中已闡述清楚。辨證論治包括辨病，不排斥辨病，但比辨病高一籌。試閱第五版《中醫診斷學》教材142頁「辨證要點」中提出：①四診詳細而準確，是辨證的基礎；②圍繞主要癥狀進行辨證；③從病變發展過程中辨證；④個別的癥狀，有時是辨證的關鍵；⑤辨證與辨病的關係。

辨證與辨病的關係中，詳細論述了「病」與「證」的關係，並指出：如果說辨證是既包括四診檢查所得，又包括內外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在這個階段的特殊性質和主要矛盾的話，那麼，辨病不同之點是：按照辨證所得，與多種相類似的疾病進行鑒別比較，把各種類似的疾病的特徵都加以考慮，因而對病人的證候進行一一查對，查對的過程中，便進一步指導了辨證，看看有沒有這種或那種疾病的特徵，再把類似的疾病一一排除掉，而得出最後的結論。在得出結論之後，對該病今後病機的演變，心中已有一個梗概，在這個基礎上進一步辨證，便能預料其順逆吉凶；而更重要的是經過辨病之後，使辨證與辨病與治療原則與方葯結合得更加緊密，以達到提高治療效果，少走彎路之目的。

從辨證——辨病——辨證，是一個診斷疾病不斷深化的過程。

大學生讀的教材對辨證與辨病已論述很清楚，現在要改名辨病論治以取代辨證論治，有什麼意義呢?辨證——辨病——辨證這一診斷過程，足以說明：辨證論治可以概括辨病論治，辨病論治不能概括辨證論治。「辨病論治」論者，可能是想引進西醫之說以改進中醫，因為西醫對疾病的診斷至為重要。不知如此一來便把中醫之精華丟掉了。

我曾經在某專區人民醫院帶教，適遇該醫院一胎死腹中之患者，婦產科曾用非手術治療十多日不效，再行手術又怕過不了感染關，邀余會診。經辨證屬實證實脈，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳實，1劑，是夜完整排出死胎。醫院以為偶中，后數日又入院一患者，邀會診，經辨證屬體虛病實之證，初用養津活血行氣潤下之法未效，改用脫花煎亦不效，再予平胃散加芒硝2劑亦不見效。考慮辨證不誤，用藥不力，後用王清任的加味開骨散1劑，重用黃芪120g，當歸30g，川芎15g，血餘炭9g，龜板24g(缺葯)，1劑，下午3時服藥，6時開始宮縮，再於8時加艾灸足三里、針刺中極，是夜11時產下一臍帶纏頸之死胎。

上述2例經西醫診斷同為過期流產，診斷無誤，但中醫之辨證論治則一攻一補，天壤之別也。

又如曾會診一車禍青年，顱腦損傷，合併腦出血，經西醫方法處理，昏迷不醒已2天，我按中醫辨證為血瘀內閉。患者不能口服中藥，以上病下取之法用桃仁承氣湯加味灌腸，得瀉下，翌日開始蘇醒，共灌腸4天，第5天改為口服，仍以桃仁承氣湯加減並服安宮牛黃丸，后痊癒出院，未見後遺症。又如我院一位科主任亦遇車禍，未見昏迷，但頭暈嘔吐，閉目不願開眼。邀會診，我辨證為痰瘀內阻，治以除痰益氣活血，用溫膽湯加黃芪、桃仁、紅花之屬，后大為好轉。上述2例經CT與MR之診斷，均屬腦挫傷腦出血，只有輕重及部位之不同，按辨病則2例所用西藥相同，但根據辨證用藥則大不相同也。

我是內科醫生，對婦產科及骨傷科本屬外行，既然被邀，只得按中醫之辨證論治提出治法與方葯。所治得效功在辨證論治之學習也。

或曰這些個別病例，說明不了問題。且看看國家七五攻關科研項目——流行性出血熱之研究成果：南京周仲英組治療1127例，其結果為：中醫藥組治療812例，病死率為1.11％。西醫藥對照組治療315例，病死率為5.08％（P＜0.01），明顯優於對照組。江西萬友生研究組治療413例，其結果為：中醫藥組273例，病死率為3.7％，西醫藥對照組為140例，病死率為10.7％（P＜0.01），療效優於對照組。由於時、地、人等有關條件不同，西醫辨病為同一種病，但周氏、萬氏的辨證論治截然不同。周氏治療以清氣涼營為主，萬氏則以治濕祛毒法為主。辨證論治比辨病論治的西醫藥組效果明顯為優

。

周氏、萬氏的研究，足以說明，時至今日，中醫之辨證論治，並非封閉式的。他們把西醫之辨病容納於中醫之辨證論治之中，便產生超世界水平的成果。反之，如果以「辨病」取代中醫之辨證學說，則中醫藥學將會倒退。不可等閑視之也。

想免費系統的學習中醫，微信關註：國醫研習社。