2017版原發性肝癌診療規範之局部消融治療

前言：為落實《中國癌症防治三年行動計劃（2015-2017年）》和《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》，進一步提高原發性肝癌診療規範化水平，保障醫療質量與安全，國家衛生計生委委託中華醫學會組織對2011年印發的《原發性肝癌診療規範》進行了修訂，於2017年6月2日出台了《原發性肝癌診療規範（2017年版）》，以下全文為摘錄其中的「局部消融治療」章節。

儘管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合併有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人約20%-30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有創傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。

局部消融治療是藉助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（High power focused ultrasound ablation，HIFU）以及無水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection，PEI）等。局部消融最常用超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT及MRI結合多模態影像系統可用於觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術還可應用於肺、腎上腺、骨等轉移灶的消融等。

消融的路徑有經皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數的小肝癌可以經皮穿刺消融，具有經濟、方便、微創的特點。位於肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經皮穿刺消融風險較大，或者影像學引導困難的肝癌，可考慮經開腹消融和經腹腔鏡消融的方法。

局部消融治療適用於單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結節不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移78-80（證據等級1），肝功能分級為Child-Pugh A或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對於不能手術切除的直徑3-7cm的單發腫瘤或多發腫瘤，可聯合TACE81,82（證據等級1）。

1. 常見消融手段包括：

（1）RFA：是肝癌微創治療的最具代表性消融方式，其優點是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用於高齡病人。對於直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜於手術切除43,78（證據等級1）。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活並盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤範圍和衛星灶的確認。因此，十分強調治療前精確的影像學檢查。超聲造影技術有助於確認腫瘤的實際大小和形態，界定腫瘤浸潤範圍，檢出微小肝癌和衛星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據。

（2）MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、併發症發生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點是消融效率高，避免RFA所存在的「熱沉效應」。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監控系統可以調控有效熱場範圍，保證凝固效果。隨機對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和併發症方面，還是生存率方面都無統計學差異85（證據等級1），MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式83（證據等級3）。

（3）PEI：適用於直徑≤3cm以內肝癌的治療，局部複發率高於RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似於RFA。PEI的優點是安全，特別適用於癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。

2. 基本技術要求需要注意以下方面：

(1)操作醫師必須經過嚴格培訓和足夠的實踐積累，治療前應該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態，腫瘤的大小、位置、數目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關係，制定合理的穿刺路徑及消融範圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全範圍。

(2)根據腫瘤的大小、位置，強調選擇適合的影像引導技術（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。

(3)腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療。對於多個病灶或更大的腫瘤，根據病人肝功能狀況，採取治療前TACE+消融聯合治療，效果優於單純的消融治療。

(4)消融範圍應力求包括5mm的癌旁組織，以獲得「安全邊緣」，徹底殺滅腫瘤。對於邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融範圍。

3. 對於直徑≤5cm的肝癌治療選擇：

數項臨床前瞻性隨機對照和系統回顧性分析顯示，手術切除宜首選42-44,78（證據等級1）。在臨床實踐中，應該根據病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數目、位置決定，以及從事消融治療的醫師的技術和經驗，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認為，如果病人能夠耐受肝切除術，以及肝癌位置表淺或位於肝臟邊緣，應首選手術切除。局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對於2-3個癌灶位於不同區域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創下根治性消融。

4. 肝癌消融治療后應重視的評估和隨訪：

評估局部療效的規範方法是在消融后1個月左右，複查肝臟動態增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。消融效果可分為：①完全消融（Complete response，CR）：經動態增強CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區域為低密度（超聲表現為高回聲），動脈期未見強化；②不完全消融（In-complete response，ICR）：經動態增強CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應定期隨訪複查，通常情況下每隔2~3月複查腫瘤標誌物、彩超、MRI或CT，以便及時發現可能的局部複發病灶和肝內新發病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點，有效地控制腫瘤進展。