李留霞教授:腹腔鏡子宮切除手術的併發症、指證、技巧及盆底縫合

【編者按】:腹腔鏡子宮切除術是目前婦科常見的手術之一,目前已成為婦科醫生必備技能。腹腔鏡手術雖然以創傷小、出血少、恢復快為其優點,但由於暴露視野局限、缺失用手觸摸感及需要技術培訓,因此會增加手術損傷的危險性,尤其在開展腹腔鏡手術的初期發生率較開腹手術明顯升高。就此中國婦產科在線就腹腔鏡子宮切除手術的併發症、指證、技巧及盆底縫合等問題採訪到李留霞教授。

專家簡介:李留霞,醫學博士,碩士生導師,教授,主任醫師,鄭州大學第一附屬醫院婦科副主任,婦科五病區主任。中國醫師協會婦產科分會常委,中國婦幼保健協會婦幼微創專業委員會常委,中國醫師協會生殖醫學專業分會常委,中國衛生產業管理協會婦幼健康產業分會生殖外科及輸卵管學組委員,河南省醫師協會婦產科醫師分會會長,河南省醫學會婦產科學分會及計劃生育分會副主任委員,河南省生育保險及農村居民重大疾病醫療保障專家,2014年獲第六屆鄭州市十大巾幗科技帶頭人稱號。

1、中國婦產科在線:李教授您好,非常感謝您接受中國婦產科在線的採訪。腹腔鏡手術非常普及,目前已成為婦科醫生必備技能。腹腔鏡手術雖然創傷小、出血少、恢復快為其優點,但由於暴露視野局限、缺失用手觸摸感及需要技術培訓,因此會增加手術損傷的危險性,尤其在開展腹腔鏡手術的初期發生率較開腹手術明顯升高。我們想請您談一談,在使用腹腔鏡行子宮切除術時影響併發症發生的因素都有哪些?我們應如何避免併發症的發生?

李留霞教授:腹腔鏡子宮切除術是目前婦科最常用的手術方式,適合絕大多數病人的手術治療。比如子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮腺肌病、宮頸高級別病變以及早期子宮內膜癌、早期卵巢癌等均需進行子宮切除以達到治療目的疾病。腹腔鏡下子宮切除手術已經非常成熟,相對併發症較少,但不能完全避免併發症的發生。造成併發症發生的因素有以下幾種:盆腔重度粘連。如病人以前發生過盆腔炎症,或比較常見的盆腔子宮內膜異位症,尤其深部的浸潤性子宮內膜異位症(簡稱DIE),這種情況下容易發生周圍臟器損傷。另外較常見的情況還有剖宮產術后,尤其是兩次甚至三次剖宮產術后,膀胱、子宮和宮頸局部粘連非常緻密、嚴重,這類患者在手術分離的過程中容易發生膀胱損傷。如果子宮肌瘤較大,盆腔視野狹窄,術者看不清的情況下,也容易發生併發症。

如何避免併發症的發生,首先應有熟練的腔鏡操作技術和技巧。對於比較複雜情況,如嚴重盆腔粘連或多次剖宮產病史,如果腔鏡手術技術不熟練,建議進行開腹手術。在分離粘連的過程中,要分清解剖。遇到解剖不清楚的地方,從容易著手的地方開始,從簡到難。緻密粘連的部位,盡量不用帶電的器械,用冷冰器如剪刀進行分離,則可避免熱輻射對輸尿管、膀胱及腸管的損傷。進行一般子宮切除及附件時,容易損傷輸尿管的部位一是在處理骨盆漏斗韌帶時,應緊貼卵巢進行電凝和剪斷;二是處理子宮血管時,局部與輸尿管的關係比較密切。因普通的子宮切除術不遊離輸尿管,不能明顯的顯露尿管,局部距離只有1-2公分,切除子宮血管時要特別小心,要在舉宮杯沿的內側或上方進行電凝和切斷,此操作可有效的預防輸尿管的損傷。有剖宮產病史的患者,在分離膀胱時,如果局部粘連嚴重,應先從膀胱側邊開始分離,找到膀胱外側的界限,再逐漸向中間分離,這樣做絕大部分手術能夠成功,也可避免膀胱損傷。

2、中國婦產科在線:腹腔鏡手術幾乎已涉及婦科的所有領域,也積累了豐富的臨床經驗,由於腹腔鏡手術是在密閉的腹腔內通過各種手術器械來完成,局限性較大,因此,必須嚴格掌握手術適應證。我們想請您談一談子宮切除術的指證都有哪些?腹腔鏡下子宮切除術的優勢是什麼?

李留霞教授: 目前腹腔鏡下子宮切除術的指證非常廣泛,最常見的是子宮肌瘤的子宮切除術。以往,當子宮增大到妊娠三個月大小,大家都認為不再適合進行腹腔鏡手術,但隨著腔鏡技術的發展以及器械的改進,目前子宮增大到妊娠4個月以下大小,仍可通過腹腔鏡來切除子宮。子宮腺肌病、子宮內膜不典型增生,宮頸高級別病變沒有生育要求者,卵巢癌的分期手術,早期子宮內膜癌治療時都需要切除子宮。總而言之,腹腔鏡下子宮切除術是目前婦科最常用的,也是應用最多的手術方式,其優勢主要在於微創。腹腔鏡手術只是在腹部打幾個0.5公分的小孔則可進行手術,並且腹腔鏡下視野放大,血管顯露清晰,術中基本可以做到無血手術,創傷小,恢復快。患者一般術后第二天就可以下床活動,並可以正常進食,一般術后三天可以出院。

3、中國婦產科在線:腹腔鏡下全子宮切除術是婦科醫生的基本術式,但卻又是最易損傷輸尿管的手術。我們想請您談一談該術式關鍵的處理之處在哪裡?一個成熟的內鏡醫生必定會將每一個無論是成功或失敗的手術都加以總結,吸取教訓,積累經驗。能否分享一下您的手術技巧?

李留霞教授:腹腔鏡下子宮切除術,最關鍵的手術技巧和避免損失輸尿管的位點,在於處理子宮血管,這也是此手術最主要的步驟。無論子宮多大,只要能把血管斷掉,手術則基本上完成了三分之二,接下來的手術就比較簡單。在進行子宮動脈切除時,要分離剪開闊韌帶前後葉腹膜,分離闊韌帶內的疏鬆結締組織,儘可能裸露子宮血管。在處理子宮血管時,一隻手盡量用鉗子在舉宮杯上沿位置鉗夾子宮血管,因為子宮血管是動脈和靜脈一束血管,鉗夾后可夾閉阻斷血流,便於電凝閉合血管。在切斷時也可以預防術中出血並起到定位作用。同時鉗子相當於防火牆,可阻止電凝的熱量向鉗子下方或外周組織的熱輻射,避免損傷輸尿管。

4、中國婦產科在線:您在本次會議中分享了腹腔鏡子宮切除術盆底縫合體會,我們想請您談一談,盆底縫合適用於哪些手術?

李留霞教授:盆底縫合適用於絕大部分全子宮切除術、次廣泛子宮切除術及廣泛子宮切除術。只要沒有手術史或盆腔嚴重粘連,前後腹膜沒有明顯缺損,都可以在術后把前後腹膜和陰道斷段以及子宮韌帶斷段縫合起來。這樣可以恢復盆底腹膜的光滑性,預防術后腸管或其他臟器的粘連。在縫合過程中,把陰道頂端和圓韌帶斷段或骶韌帶斷段縫合起來,一方面可以把陰道頂端向上提拉,延長術后陰道的長度。縫合陰道頂端和韌帶斷端,可以起到固定陰道頂端的作用,預防術后陰道頂端或陰道壁的脫垂,同時加固了盆底的支撐作用,可以預防術后陰道脫垂的發生。通過近幾年的臨床實踐和總結分析,這種縫合方法能夠不同程度延長術後患者的陰道深度,預防陰道壁或陰道頂端脫垂,能夠改善患者術后性生活質量。方法簡單易行,不增加創傷,不增加費用與材料,值得推廣應用。

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