癌痛治療的常見誤區

據世界衛生組織（WHO）統計，目前全世界每年新發癌症患者中30％～50％的人伴有不同程度的疼痛，而我國此項數據的調查結果則高達51％～61.6％。在被調查的癌痛患者中，80％的調查對象最為恐懼的不是死亡而是疼痛。臨床醫生往往更重視癌症的病因治療而忽略了對癌痛的控制，另一方面，有些醫生和患者對疼痛治療存在的認識誤區也影響了對疾病的及時治療。

誤區一 ：恐懼阿片類藥物，認為使用非阿片類藥物更安全。

對於慢性癌痛需要長期使用止痛藥的病人，使用阿片類葯更安全有效。非阿片類葯的副作用容易忽視，比如對消化系統、泌尿系統、血液系統、中樞神經等有不可逆的副作用，並且其鎮痛作用也有「封頂效應」，所以對於中、重度的癌症疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。

誤區二：一定要等到疼痛無法忍受時，才可應用止痛藥。

事實上，三階梯止痛的基本原則中兩個最重要的概念是「按時」用藥和「按階梯」 用藥。治療過程中如果遇到患者疼痛未能緩解甚至加劇, 應增加單次給藥劑量, 而不應增加給葯次數。癌痛患者及時、按時用止痛藥更安全有效, 可達到持續有效地緩解疼痛的效果, 需葯強度和劑量也最低。長期得不到止痛的患者，容易出現焦慮，寢食難安，影響患者的生存質量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使患者不能耐受原發病治療（如手術、放、化療），很容易出現因疼痛導致的與神經病毒性疼痛相關的交感神經功能紊亂, 出現痛覺過敏、異常疼痛等難治性疼痛。

誤區三：引起癌痛的神經不能毀損，一旦毀損則會導致肢體癱瘓。

導致癌痛的神經有很多類，除了支配四肢運動的脊神經外，全身的頸、胸、腰等部位的交感神經、支配各種臟器的內臟神經、胸腹部的脊神經、頭面部的三叉神經等都可以進行物理或化學手段的毀損。隨著現代影像技術的高度發展，各種神經的毀損可以在CT、MRI、超聲等設備下引導，大大提高了準確性和有效率，所以毀損上述的這些神經后，不但不會引起相關組織、器官的功能障礙，相反可以有效地緩解各種頑固性癌痛，並能極大地減少阿片類用藥的劑量，同時使各種藥物的不良降到最低。

誤區四：阿片類藥物非常容易成癮。

根據臨床實踐，阿片類藥物在規範使用的情況下，癌痛病人出現成癮的現象極為罕見。在成癮方面，當疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經通路上行時，疼痛患者的體內生成了特殊的阿片受體，這些受體散布在已有阿片類物質中間，分散了進入體內的緩解疼痛的藥物，而沒有疼痛的個體不存在這些特殊的受體，因此任何進入體內的阿片類物質大部分直接與腦內的受體結合，造成腦內阿片類藥物濃度突然增高，增加了成癮的可能。此外，成癮的發生率與藥物的給藥方式有關，直接靜脈注射使血葯濃度突然增高，易導致成癮。在癌痛治療中多採用阿片類藥物的控釋製劑，這種情況很少見。實驗研究和臨床實踐均證實，癌痛患者口服阿片類藥物或透皮貼劑，極少發生成癮，一旦使用阿片類葯，如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可以安全停用阿片類葯。癌症疼痛病人長期使用阿片類止痛藥可能需要逐漸增加用藥劑量，在疼痛緩解時也可以成功撤葯，這種對藥物「身體依賴」現象應與所謂的「成癮」加以區別，但非醫療目的使用阿片類藥物屬於藥物濫用，如反覆靜脈注射大劑量阿片類藥物才可能導致「成癮」。

誤區五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥。

在癌痛治療領域，人工合成的強阿片類葯鹽酸哌替啶，國家早已建議不用於慢性癌痛患者。由於鹽酸哌替啶體內代謝物去甲哌替啶是一種毒性代謝物，它興奮中樞神經系統可以引起全身驚厥，並且半衰期長，長期用藥易在體內蓄積中毒。目前國際上衡量一個國家鎮痛水平的指標即是阿片類藥物和鹽酸哌替啶的使用比例，我國目前已經不再使用鹽酸哌替啶作為癌痛的鎮痛藥物，用阿片類藥物緩釋口服製劑取代鹽酸哌替啶。

誤區六：阿片類藥物會快速耐葯，患者所需藥量會越來越大，而且無法停葯。

耐受性是指長期使用鎮痛藥物, 其鎮痛效應下降, 需增加劑量和(或)用藥次數方可維持原來效應的現象。某些耐藥性是隨著阿片類藥物使用時間的延長而出現的，這樣就需要加大藥物劑量，但藥物並未失去作用。臨床研究表明, 癌痛病人藥量增加常與病情發展有關, 是疼痛強度增加的結果, 尤其是晚期癌痛病人較為常見。大多數耐受性問題是由於不恰當的給藥方式造成的, 由於給葯間隔時間不規則和允許疼痛反覆出現, 以至需增加劑量方可產生有效的鎮痛效果, 只要按時給葯, 避免疼痛再現, 並不會產生耐受性。

誤區七：阿片類藥物副反應嚴重，甚至導致呼吸抑制，出現副反應，應立即停葯。

其實, 除便秘之副作用外, 阿片類藥物的不良反應大多是暫時的或可耐受的, 噁心嘔吐等反應一般在數天後會自行消失，因此，使用阿片類藥物出現噁心嘔吐等不良反應時不必立即停葯, 必要時可選用氟派啶醇、胃復安等治療阿片類藥物引起的噁心嘔吐反應。對便秘的預防性措施有多飲水、多吃纖維性食物、適當活動等，治療性措施有使用瀉藥、灌腸等。同時，對於呼吸困難患者，小劑量阿片類藥物還可明顯改善患者的癥狀。任何由於疏忽而給予過量藥物的情況均可通過注射納洛酮來逆轉，用藥過程中細心觀察便可及時處理。當然，阿片類藥物是一種劇毒藥、麻醉藥，必須嚴格管理，遵照有關法律制度，合理合法使用，不得濫用。

誤區八：癌症患者服用阿片類藥物會縮短壽命。

國內癌痛治療不充足的原因之一是擔心大劑量應用阿片類藥物會縮短患者的生存時間。國外的資料顯示，阿片類藥物的正確應用反而延長了癌症患者的生命，這是由於疼痛消失、睡眠得到改善、增強了食慾和體質，然而值得注意的是, 雖然許多臨床研究已證明阿片類藥物的劑量有較強的臨床安全範圍, 正確合理應用阿片類藥物治療中、重度癌痛是一種安全、有效的方法, 不會縮短患者的生存時間, 且有助於減輕患者的痛苦, 提高其生活質量, 但目前現有的證據仍然不夠充分, 因為從未進行過相關的隨機對照試驗。患者疼痛程度的差異以及安慰劑使用的倫理問題等諸多因素, 使得藥物的選擇很難實行隨機化原則, 以致隨機化分組相當困難。因此, 如何能有效地解決研究中的難題, 更客觀的反映阿片類藥物對癌痛患者生存時間的影響, 尚待進一步研究和討論。

誤區九：既然應用了阿片類藥物，就不應該有疼痛。

癌症患者的疼痛比較複雜， 根據引起的原因不同可分為四種：

1. 直接由腫瘤侵犯引起的佔78.2%；

2. 和腫瘤相關但不是直接引起的佔6%；

3. 由腫瘤治療引起的佔8.2%；

4. 和腫瘤無關的疼痛佔7.2%，有6.7%的病人是由兩種以上原因引起的

在此，我們不能忽視有些病人的自身因素可能也是導致或加重疼痛的原因，例如患者敏感、焦慮以及臨終前的失望、恐懼會導致痛閾降低等。

誤區十：止痛藥不能和其他藥物合用。

癌痛患者常伴有軀體癥狀，如疲勞、失眠、消化道癥狀、神經系統癥狀、焦慮恐懼、抑鬱、孤獨等，在止痛的同時，可以服用一些鎮靜葯以緩解癥狀。癌痛如果得不到有效的解決，不但病人的自尊被剝奪，持續不斷的疼痛往往還會引起病人一系列心理上的變化如絕望、不安、暴躁，導致病人對疼痛的敏感性增高，使病情進一步惡化。在癌痛治療中，輔助葯的聯合使用是十分必要的，由於鎮痛葯大都具有明顯的副作用，治療初始即配上輔助用藥，以減輕患者痛苦，增加服藥的依從性。長期使用阿片類藥物的患者，腸蠕動抑制，會產生便秘，使用之初預防性地聯合使用治療便秘的藥物如麻仁潤腸丸等，嚴重者可使用較強的瀉藥；阿片類藥物還會引起患者嘔吐，所以止吐葯的同步使用也很必要。氟哌啶醇是作用較強的鎮靜葯，對阿片類引起的嘔吐具有較好的緩解作用，同時對緩解癌痛病人焦躁不安的情緒也有幫助；呼吸抑制也是阿片類藥物的急性不良反應，這對已長期使用阿片類藥物的晚期癌痛病人來說並不重要，但對初期使用者應加強首次使用阿片類藥物后的不良反應監測。阿片受體拮抗劑納洛酮能較有效地緩解呼吸抑制等不良反應，但還應注意阿片類藥物的用量。

現代醫學治療手段，完全可以有效地控制癌痛，嚴格按照三階梯原則用藥，可以使80%的癌痛患者疼痛得到緩解，因此，應積極鼓勵癌症病人說出癌痛，配合醫生進行癌痛治療。對癌痛的有效控制不僅可以增強腫瘤治療效果，提高患者生命質量，延長生存期限，能夠在無痛的條件下治療癌症，戰勝癌症，提高癌症患者的生存質量是一個社會性的問題。在中小城市甚至農村地區，推廣正確的癌痛治療觀念，科學的藥物治療癌痛具有深刻的現實意義。