ER陽性乳腺癌輔助化療變化趨勢

編譯：王強來源：腫瘤資訊

乳腺癌輔助化療可以防止複發、延長生存，這一點毋庸置疑，但部分患者獲益並沒有那麼大，且有可能帶來相關副作用。因此目前臨床對乳腺癌輔助化療、尤其是雌激素受體陽性患者的化療方案有了一定變化。本文即來自哈佛大學丹娜法伯癌症研究院專家對相關趨勢的點評。

乳腺癌輔助治療等治療手段可以防止複發、延長生存期，這一點已毋庸置疑。不過，由於風險評估並不精準、且治療效果也不一致，因此很多女性獲益並沒有那麼大。如果這類治療完全無害也就罷了、那樣至少我們不必擔心過治療的問題。但化療的短期副作用臭名昭著，是大部分患者避之唯恐不及的治療方式。此外還有長期的副作用，如繼發性白細胞減少、心衰、神經損傷、過早絕經、影響生育。有些輔助化療的女性患者甚至無法再回到工作崗位、或日常生活也受到影響。因此，認識到獲益有限、而副作用嚴重，使得腫瘤科的策略逐漸做出了調整。來自哈佛大學丹娜法伯癌症研究院腫瘤內科專家Poorvu等就相關問題做了述評，文章發表於近期的《Journal of the National Cancer Institute》，腫瘤資訊擇其要點為大家編譯介紹如下。

1.目前乳腺癌的預后相比過去幾十年已有了顯著改善，一方面是由於對乳腺癌相關研究的深入、由此導致了治療方面的進步，還有部分原因是篩查檢出的癌症預后更好。

2.過去的15年間，出現了多項基因組相關研究，可更精準的分析乳腺癌未來出現複發的風險。比如某綜合隨機研究中發現部分臨床特徵屬於高危、但遺傳學屬於低危的癌症患者輔助化療獲益不大，並由此出現了70基因檢測即mammaprint。2004年，Paik等在一組淋巴結陰性患者中發現21基因複發評分（recurrence score，RS）對預后判斷有意義；隨後他們又發現RS可預測化療獲益，且RS評分低或中等的患者（輔助化療）並沒有達到實質性降低複發風險的效果。該隨機研究的結果仍未完全明確時美國的腫瘤醫師已經將RS納入了決策制定。最初是用於淋巴結陰性患者，現已擴展至部分淋巴結陽性的患者、尤其是個別淋巴結受累的患者。

3.分子遺傳學檢測在臨床應用逐漸增加：淋巴結陰性患者中RS的應用自2010年該研究發表后逐漸增加了一段之外，目前比例沒什麼變化；淋巴結陽性患者中RS的應用也是自2010年相關研究發表后開始逐漸增加，目前由26.1%增加至42.7%未來隨著前瞻性隨機研究的數據出現，尤其是如果其結果與回顧性研究結果一致的話，RS的應用會越來越多。

4.相關研究成果直接或間接的導致了部分患者化療應用的減少，如Kurian等的研究表明2013-2015年間，I-II期ER+/HER2-患者在淋巴結陰性組輔助化療的應用已由26.6%減少至14.1%，淋巴結陽性組應用輔助化療者也由81.1%降至64.2%。但作者斷定化療應用減少中僅有1/3是RS的應用增加僅所致。

5.除前述遺傳學檢測對減少化療的影響之外，隨著乳腺癌靶向治療的出現，腫瘤醫師及患者對有副作用、而獲益不大的細胞毒性治療並不像過去那麼期盼了。20世紀90年代的觀念是即使小至1%的獲益也足以讓患者接受輔助化療。目前我們已經強烈的感受到：這樣小的獲益已經無法接受了。腫瘤醫師也已發現他們可以根據臨床特點（腫瘤大小、淋巴結情況、激素受體情況、分級）來篩選出複發風險極低的患者。部分腫瘤醫師甚至會在自認為遺傳學檢測評分結果回很好的情況下跳過遺傳學檢測這一步、尤其是如果有其他特徵提示治療風險有可能超過治療獲益的情況下。

6.2013-2015期間化療應用下降，也與2013年3月開始生效的醫療法案有關；該法案中減掉了2%的預算，因此腫瘤醫師實際工作中只顧開化療的方式也有所改變。相關法案的改變是否會直接影響實際工作模式，還不完全明確，但醫院實際工作中化療的確減少了。

7.儘管我們確定生物學行為相對惰性、預后較好患者的能力逐漸增強，但減少治療仍是一個具有挑戰性的問題。Kurian的研究表明，RS較低時「預后不佳」組腫瘤醫師仍建議化療的比例從91.3%降至了56.4%，實際工作中限制化療的應用仍任重道遠，不是僅坐在電腦屏幕前說說那麼簡單。大部分腫瘤醫師都更容易走上過治療這條路、而不是治療不足。作為臨床醫師，我們要防止漏過某項可能會挽救生命的治療方案，但同時必須平衡獲益和副作用。臨床研究如TAILORx及RxPONDER有望確定出可以安全經受化療的患者。對於這部分患者的確仍需要化療，最近的數據支持對於具有高危特徵的患者應限制應用蒽環類藥物，可降低長期併發症。

8.減少治療並不僅局限於ER+、HER2-患者。HER2+及三陰的情況下，已有某些藥物用於增強治療強度，如卡培他濱、鉑類、帕托珠單抗、來那替尼。儘管這些方案也代表了相應的進展，但對於個體來說其獲益常常是極低的。下一步是繼續著眼於傳統化療、還是放眼至靶向治療，這就需要深入挖掘傳統的預后標誌，如病理完全緩解的情況，同時尋求新的預后和預測標誌物。我們的目標是通過輔助治療使得每一個患者都達到無癌生存，與此同時避免不必要的副作用。Kurian等已證實，I-II期ER+患者治療減少方面僅僅在這兩年裡才有了顯著進展。我們希望這一趨勢可以延續，並擴展至其他亞組患者。

點評醫學的進步，使得乳腺癌的預后越來越好、生存期逐漸延長，與此同時患者的長期健康狀況也越來越多的受到科研人員和患者的關注。因此，治療中如何兼顧獲益及傷害的關係，是對每一個臨床醫師行醫生涯中藝術性的考驗！參考文獻

Poorvu PD.Adjuvant Chemotherapy for ER+ Breast Cancer: A Sea Change is Underway[J].Journal of the National Cancer Institute,2017.

DOI:10.1093/jnci/djx264

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