腹腔鏡下乙狀結腸癌根治性切除術中的CME理念

2009年，德國Hohenberger等提出完整系膜切除（Complete Mesocolic Excision，CME）理念來規範結腸癌手術治療，同時發現：CME使得結腸癌病人的5年生存率由82.1%上升至89.1%。West等研究也發現：CME較傳統手術能切除更多的腸系膜與淋巴結。

CME的核心要點是什麼？

1、強調結腸臟層筋膜完整性；

2、提倡正確的外科解剖層面，如下圖（1）；支配血管的高位結紮。

圖（1）：乙狀結腸的解剖層面

在CME的理念下，在腹腔鏡下乙狀結腸癌根治性切除術中，我們應該注意以下三個手術要點。

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一、入路的選擇

在腹腔鏡下行乙狀結腸根治性切除術中，應首選中央入路。操作之初，以骶骨岬作為起始點，由尾側向頭側、以腸系膜下動脈（IMA）為解剖標誌，沿著左側Toldt間隙的右側黃白交界線（即右側Toldt線）進行分離。按照上述的入路操作方法，便於左側Toldt間隙的辨認和正確手術層面的進入。

二、平面的維持

在左側Toldt間隙的拓展過程中，我們始終應該以光滑的左側Toldt筋膜（即乙狀結腸系膜背葉）作為指引，在手術過程中，我們可以依循下面兩種解剖標誌進行遊離，以保證始終在正確的Toldt間隙內進行手術操作：

1、路標血管：沿著具有指示作用的「路標血管（landmark vessel）」進行間隙的遊離。如下圖（2）。

什麼是路標血管？

來源於胚胎時期臟器原始腹膜的、可隨筋膜融合而分佈於遊離間隙兩側面的、手術中能起到指示融合筋膜間隙作用的血管網。

圖（2）：在手術中，起指示融合筋膜間隙作用的「路標血管」。紅色顯示來自Gerota筋膜的路標血管，藍色顯示來自Toldt筋膜的路標血管。

2、天使之發：此外，在正確分離乙狀結腸背側的左側Toldt間隙的過程中，術者通常可以觀察到間隙內的白色毛髮樣的疏鬆結締組織，有學者形象地稱之為「天使之發（Angel hair）」，如下圖（3）。

圖（3）：「天使之發」

CME遵循的外科平面在胚胎時期已經形成，這一間隙既是人類胚胎髮育過程中形成的天然間隙，又是包括乙狀結腸根治性切除術在內的CME的天然外科平面，這一潛在間隙內無重要血管通過，因此是結腸手術的「神聖平面（Holy plane）」。

沿著這個層面進行分離是CME的精髓之所在，既能保證臟層筋膜的完整性；又能使包被在系膜兩葉之間的血管及淋巴組織被整塊切除，這是保證腹腔鏡下「白色遊離」的關鍵。

三、血管的結紮

在外科平面建立后，再於IMA根部分離其血管鞘，將清掃的淋巴結組織連同手術標本整塊切除，此種高位結紮方式有利於第3組淋巴結的徹底清掃及系膜的完整切除。如下圖（4）。

圖（4）：乙狀結腸支配血管（IMA）的高位結紮

根部結紮供養血管：乙狀結腸癌淋巴結轉移的第1站是腸上淋巴結和腸旁淋巴結，相關研究證實：其轉移範圍一般限制在距腫瘤10cm以內。第2､3站分別是沿著供養動脈分佈的淋巴結和沿IMA根部分佈的淋巴結。如下圖（5）。

圖（4）：乙狀結腸癌手術標本和三站淋巴結

從根部結紮血管可以保證對以上3站淋巴結的清掃，從而獲得最多的淋巴結檢出數量。而相關研究認為：淋巴結檢出數量是評價腫瘤預后的因素之一。

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結語

腹腔鏡下乙狀結腸癌根治性切除術中，良好貫徹CME的兩大核心要點，通過標準化的手術步驟，最大限度地實現融合筋膜間隙的分離和最大化地清掃腫瘤負載區域的淋巴結，是進一步提高結腸癌手術療效的必由之路。

綜上所述，我們有理由相信：CME會為結腸癌手術預后的進一步改善作出積極貢獻。

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