乳腺增生影像學診斷

乳腺增生是乳腺組織在雌、孕激素周期性作用下發生增生與退化的過程，是女性乳腺多見的一類臨床症候群。乳腺增生並非炎症性或腫瘤性疾病，甚至其大多數情況下都是乳腺組織對激素的生理性反應，而不是真正的病變。僅有少部分可能屬於病變，其中出現非典型增生或發展成原位癌，甚至最終演變成為浸潤性乳腺癌，但這個過程並非呈線性進展。

臨床與病理

乳腺增生多發生在30～40歲，常為雙側發病。臨床癥狀為乳房脹痛和乳腺內多發性腫塊，癥狀常與月經周期有關。有關此類疾病的病理診斷標準及分類，尚不統一，故命名較為混亂。一般組織學上將乳腺增生描述為一類以乳腺組織增生和退行性變為特徵的病變，伴有上皮和結締組織的異常組合，包括囊性增生(cystic hyperplasia)病、小葉增生(lobular hyperplasia)、腺病(adenosis)和纖維性病(fibrous disease)。其中囊性增生病包括囊腫、導管上皮增生、乳頭狀瘤病、腺管型腺病和大汗腺樣化生，它們之間有依存關係，但不一定同時存在

影像學表現

X線：X線表現因乳腺增生成分不同而各異。通常表現為乳腺內局限性或瀰漫性片狀、棉絮狀或大小不等的結節狀影，邊界不清。反覆增生退化交替的過程中，可出現組織退化、鈣鹽沉積，表現為邊界清楚的點狀鈣化，大小從勉強能辨認的微小鈣化至直徑2～4mm，輪廓多光滑、清晰，單發、成簇或瀰漫性分佈，若鈣化分佈廣泛且比較散在，易與惡性鈣化區別，若鈣化較局限而成簇，則易被誤診為惡性鈣化。

需要注意的是在緻密增生的背景上可合併癌瘤，此時易造成假陰性診斷。當小乳管高度擴張時可形成囊腫，大多數微小囊腫僅在鏡下可見，乳腺X線攝影無法顯示。少數囊腫可較大，肉眼下可見，X線表現為圓形或卵圓形密度較纖維腺瘤略淡或近似的陰影，單發或多發，邊緣光滑、銳利(圖6-5-1)，局限性或瀰漫性遍布全乳。極少數病例因囊內含乳酪樣物而呈透亮影。

若囊腫較密集，可因相互擠壓，使囊腫呈新月狀表現，或在圓形影的某一邊緣出現弧形壓跡。因部分囊腫密度近似於纖維腺瘤，有時x線上難以準確區分乳腺囊腫和纖維腺瘤，需要結合臨床、超聲或MRI檢查鑒別診斷。乳腺囊腫如有鈣化多表現為囊壁弧線樣鈣化。

圖6-5-1 雙乳囊性增生病x線和MRI表現

a．右乳X線頭尾位；b．左乳X線頭尾位；c．MRI平掃橫斷面T1WI；d．MRI平掃橫斷面T2WI。X線表現雙乳多發大小不等圓形卵圓形影，邊緣光滑、銳利，密度與鄰近腺體密度近似；MRI平掃顯示雙乳腺內多發大小不等腫物，T1WI低信號，T2WI高信號，呈液體信號特徵，邊緣清晰光滑，內部信號均勻。

CT：

CT平掃可見乳腺組織增厚，呈片狀或塊狀多發緻密影，密度略高於周圍腺體，在增厚的組織中可見條索狀低密度影。當有囊腫形成時，表現為圓形或橢圓形水樣密度區，密度均勻，無強化。

MRI：

在平掃T1WI,增生的導管腺體組織表現為低或中等信號，與正常乳腺組織信號相似；在T2WI上，信號強度主要依賴於增生組織內含水量，含水量越高信號強度亦越高。

動態增強檢查，多數病變表現為多發或瀰漫性斑片狀或斑點狀輕至中度的漸進性強化，隨強化時間的延長強化程度和強化範圍逐漸增高和擴大，強化程度通常與增生的嚴重程度成正比，增生程度越重，強化就越明顯，嚴重時強化表現可類似於乳腺惡性病變，正確診斷需結合其形態學表現。

當導管、腺泡擴張嚴重，分泌物瀦留時可形成大小不等囊腫，T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號(圖6-5-1)。少數囊腫因液體內蛋白含量較高，T1WI上亦呈高信號。囊腫一般不強化，少數囊腫如有破裂或感染時，其囊壁可有強化。

診斷與鑒別診斷

在乳腺增生的影像學診斷中，應注意下列幾個問題：

①在乳腺增生影像學診斷中，選擇正確的檢查時間很重要。由於乳腺腺體組織隨月經周期變化而有所變化，某些婦女在月經前有生理性的乳腺增生改變，所以最好在月經后1周行影像學檢查，或經前、經後分別檢查以進行對比。

②乳腺增生的影像學診斷應密切結合臨床資料，如患者年齡、臨床癥狀、體征、生育史及月經情況等。因為同樣的X線表現，如為一年輕、臨床無癥狀的女性，則很可能是一正常的緻密型乳腺，但若為中、老年曾生育過的且有臨床癥狀的患者，則可能提示有增生。

③部分增生患者可為多種成分的增生，乳腺影像學方法尚不能像病理組織學一樣做出具體的診斷，當難以區分何種成分增生時，可統稱為乳腺增生。

④因為乳腺增生與乳腺癌特別是部分不典型乳腺癌的臨床和影像學表現有部分重疊，容易混淆，造成相互誤診，影像診斷醫生的工作重點是在兩者中如何正確判斷有無可疑乳腺癌的惡性徵象。

乳腺增生的診斷要點是：

①患者多為30～40歲，病變常為雙乳，臨床癥狀與月經周期有關，乳腺脹痛和乳腺內腫塊在經前期明顯

②X線和CT上，增生的乳腺組織多表現為瀰漫性片狀或結節狀緻密影

③動態增強MRI或CT檢查病變多表現為緩慢漸進性強化，隨強化時間的延長強化程度和強化範圍逐漸增高和擴大。 局限性乳腺增生，尤其是伴有結構不良時需與乳腺癌鑒別。

局限性增生通常無血供增加、皮膚增厚及毛刺等惡性徵象，若有鈣化，亦多較散在，而不同於乳腺癌那樣密集，且增生多為雙側性。動態增強MRI檢查也有助於兩者的鑒別，局限性乳腺增生的信號強度多表現為緩慢漸進性增加，於強化晚期時相，病變的信號強度和強化範圍逐漸增高和擴大，而乳腺癌的信號強度則呈快速明顯增高且快速減低的表現。

囊性增生中的囊腫在X線上需與良性腫瘤如多發纖維腺瘤鑒別。囊性增生病一般為雙側性發病。較密集的多發大囊腫，可依據其邊緣的特徵性弧形壓跡而有別於多發纖維腺瘤。孤立的囊腫多呈圓形或卵圓形，邊緣光滑而密度較纖維腺瘤略淡。邊緣弧線樣鈣化亦為囊腫的特徵性X線表現，而纖維腺瘤的鈣化多呈粗顆粒狀或融合狀，位於腫塊內。超聲或MRI檢查可對囊腫和纖維腺瘤做出可靠鑒別診斷。