玻璃體出血從何而來？—高付林醫生科普講座（2）

高付林，解放軍306醫院，眼科

品牌質量管理辦公室劉超凡編輯

突然出現無痛性視力喪失，或突然出現眼前黑點、蜘蛛網或煙霧，這或許就是我們通常說的玻璃體出血，玻璃體從透明變成暗紅色的球體，無法窺到眼底，可是玻璃體本身沒有血管，如此滔滔出血從何而來？

玻璃體是眼球結構的一部分，它參與構成屈光間質，它的容積占眼球的4.5mml。玻璃體的出血是指玻璃體周圍的組織血管病變出血，流入玻璃體內，造成玻璃體積血，使屈光間質變得不透明，導致視力下降或喪失，如果不治療可能併發新生血管性青光眼導致失明。它可以由眼內血管性疾患和損傷引起，也可以由於全身性疾患引起，如糖尿病、高血壓等。

玻璃體積血的類型

(1)嚴重的玻璃體積血 眼底紅光反射消失，無法看到眼底。裂隙燈下可見前玻璃體紅細胞。(2)輕度玻璃體積血可見出血遮擋部分視網膜或視網膜血管。(3)慢性玻璃體積血 因血紅蛋白降解而呈赭黃色玻璃體混濁。

玻璃體積血的諸多原因

(1)糖尿病性視網膜病變：通常有明確的超過5年以上糖尿病病史，對側眼常有顯著的糖尿病性視網膜病變。(2)玻璃體后脫離（PVD）：常見於中老年患者，自述眼前有點狀、線狀漂浮物或閃光感。(3)視網膜裂孔：玻璃體嚴重積血窺不清眼底，囑其少活動，行眼部超聲檢查，必要時行眼底激光封閉裂孔或行手術治療。(4)視網膜脫離：眼底可見視網膜脫離伴有玻璃體積血，需行手術治療，如果看不清眼底時，可行眼科超聲檢查。(5)視網膜靜脈阻塞：通常為視網膜分支或中央靜脈阻塞，好發於有高血壓病史的老年人。數月或數年前該眼有視網膜靜脈阻塞史或視力突然喪失史。(6)滲出性年齡相關黃斑變性（ARMD）通常合併盤狀瘢痕或晚期脈絡膜新生血管（CNV）。由於原發病，患者在玻璃體積血前就有視力低下。可在對側眼發現黃斑玻璃膜疣或年齡相關黃斑變性的其他表現。眼科B超、黃斑OCT、眼底熒光造影可幫助診斷。(7)鐮狀細胞病：對側眼周邊視網膜可見新生血管，呈「海扇」狀，三文魚色。(8)外傷：有明確的外傷史。(9)眼內腫瘤：檢眼鏡下或眼科超聲、眼球CT、MRA查到。(10)蛛網膜下或硬腦膜下出血（Terson綜合征）：常可出現雙眼視網膜前或玻璃體積血，在眼底改變出現之前常有嚴重的頭痛，可出現昏迷。(11)視網膜靜脈周圍炎（Eales病）：多發於20~30歲男性，不明原因的周邊視網膜缺血和新生血管膜形成。(12)其他：外層滲出性脈絡膜炎(Coats病)，早產兒視網膜病變(ROP),腦一視網膜血管瘤病(VonHippel-Lindau病)的視網膜毛細血管瘤，先天性視盤前血管袢，視網膜海綿狀血管瘤，高血壓，放射性視網膜病變，人工晶狀體引起的眼前節出血，出血性全身疾病等。

在嬰兒和兒童，應考慮產傷，嬰兒搖晃綜合征，外傷性兒童受虐待，先天性X-性連鎖性視網膜劈裂症和睫狀體平坦部炎症。

玻璃體積血的檢查

1. 詳細詢問病史，了解有無全身性疾病。

2. 全面的眼科檢查 裂隙燈檢查有無虹膜新生血管，眼壓測量，散瞳間接檢眼鏡下檢查雙眼眼底。

3. 眼底看不到行眼科B超檢查 以觀察是否合併視網膜脫離或眼內腫瘤。

4. 眼底熒光血管造影(FFA) 可有助於確定病因，但成像的質量取決於出血的嚴重程度。

玻璃體積血的治療

1. 如果玻璃體積血的病因不明，且不能排除視網膜脫離或裂孔，或二者均可能存在，密切觀察。

2. 如果不是內科治療所必需，停用非甾體類抗炎葯、阿斯匹林和其他抗凝藥物。

3.儘可能治療原發病，如冷凝或激光封閉視網膜裂孔，手術複位脫離的視網膜，激光光凝、PDT、TTT、抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療視網膜血管性。

4. 必要時行玻璃體切除手術以清除積血。