治療冠心病的硝酸酯類藥物如何合理應用？

硝酸酯類藥物可直接擴張冠狀動脈, 減輕心臟負荷，是防治冠心病常用的藥物。常用製劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、5-單硝酸異山梨酯（欣康、德脈寧）。這些藥物臨床應用有何不同，需要注意哪些事項呢？

1 根據疾病輕重緩急合理選用

硝酸甘油由於起效快，作用時間短。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可於運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。而長效硝酸酯類藥物用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物因起效慢，不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。

2 合理應用藥物，避免機體耐受

硝酸酯類藥物容易產生機體耐受, 持續應用時間越長, 劑量越大, 越容易失去療效, 但其耐受性是可逆的, 停葯8 ~12h 后重新應用療效又可迅速恢復。用藥時應注意給予足夠的無葯間期（通常每日應有6 ~ 8 小時的間歇期），以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停葯；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。使用有效的小劑量且及使用短效製劑（硝酸異山梨酯）對減少耐藥性是有益的, 減少給葯次數有助於預防耐藥性發生。5-單硝酸異山梨酯緩釋劑型, 每天1 次給葯更為合理。

許多研究發現硝酸醋類藥物的耐藥性產生與巰基缺乏有關. 有實驗發現含巰基的血管緊張素轉換酶抑製劑卡托普利可阻止機體耐受性的產生. 而不含巰基的依那普利則不能阻止其耐藥性的產生。

3 合理聯用其他藥物，減少副作用，增加療效

硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力，使心率加快，因此常聯合負性心率藥物如β 受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓） 治療冠心病。聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。

4 合理應用，防範風險

（1）硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更明顯。第1 次含服硝酸甘油時，口腔應濕潤，以坐位姿勢含服，以免因血壓快速降低而發生體位性低血壓出現暈厥。含服前患者收縮壓如≤ 90mmHg，或心率＞ 100 次/min 或心率＜ 50 次/min 不應應用。

（2）使用治療勃起功能障礙藥物西地那非（偉哥）者24 小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。

（3）嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因為硝酸酯類藥物可降低心臟前負荷，減少左室容量，進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低而進一步減少心搏出量，有發生暈厥的風險。