中醫對於冠心病的研究,取得了較大的進展,但綜觀現狀,過度強調活血化瘀,大有「一法代八法」之趨勢。針對這種診療思想,全國著名中醫學家鄧鐵濤教授提出了「冠心三論」,以糾其偏,整理如下。

一，冠心三論

1 論「正虛為本,邪實為標」

鄧老認為中醫發病學的特色之一,是重內因,這與西醫學注重外部因素的思維方法是不同的。內因是基礎,外因通過內因而起作用,這是符合辯證法的。內因是主導,是積極主動的一方面,可控制;外因相對而言是消極的,多不以主觀意志而改變。中醫認識疾病是為了採取積極有效的防治手段,因此,更為重視內因,發病學和治療學一以貫之,密不可分。所謂理、法、方、葯的統一,即是此意。中醫學認為,內因主要是指人體的「正氣」,發病學的第二大特色就是強調正氣在疾病發生、發展中的能動性和主要作用,正氣為本,是中醫學的一個基本觀點。《內經》雲:「正氣存內,邪不可干。」「虛邪賊風,不得虛,不能獨傷人。」「治病必求於本。」鄧老指出,以上兩點是中醫學理論思維的出發點,離開這兩點,認識和思維上就會偏離中醫的軌道。

再者,冠心病的邪實,不外乎氣滯、痰阻、血瘀、寒凝、食積,而從中醫病機理論分析,這些均屬內生之邪,為繼發的、第二病理因素。也就是說,這些實邪不是始動的、第一位的病理因素,第一位的應當是正氣虧虛,由於氣、血、陰、陽的不足,產生以上諸邪。結合臨床實際,七情所致之氣滯血瘀、飲食所致之食積痰阻、感寒所致之寒凝傷陽,只是冠心病發作的誘因,而並非主因;是一時之因,而非始終之因。一時之因易去,而根本之因難除,一時之因雖暫去,然仍不能阻斷病情發展,故當求「本」。本病發生,由正氣虧虛,致實邪叢生,再因邪實而傷正,如此惡性循環不已。故治療上須著眼於根本的、始動的關鍵環節,方能打斷此惡性循環。在「標本」的問題上,鄧老從辨證法出發,認為中醫的求本思想是符合辯證法的,我們中醫的目光應當放在「本」上,只有抓住正氣這個「本」,才能在複雜的病情中理出一個清晰的思路來。

其次,臨床用藥上,祛邪之品,長服久服必耗傷正氣。活血化瘀之葯,有傷血、損胃之弊,服之稍久,均訴胃納不振、噯氣泛酸等,甚則短氣日甚、吐衄便血。只有正氣盛,方能運化藥物,防止藥物之偏害。

2論「五臟相通,心脾相關」

概覽現代中醫界論治本病,往往強調心之氣、陽、陰、血不足,瘀血內阻的發病機理,而對於「整體觀」這一根本觀點有所忽視。鄧老早已注意到這種傾向,在20世紀80年代初就明確指出:冠心病的論治,決不能僅局限於心,而應立足於整體,著眼於五臟相關。《內經》謂「五臟相通,移皆有次」即為此義。

《內經》論病,非常重視五臟相關作為指導。如「五臟六腑皆能令人咳,非獨肺也」,以及《靈樞·厥論》所論「厥心痛」,無不體現這一思想。中醫認為,某一病變雖有主臟,但由於五臟在生理上相互聯繫,病理上相互影響、傳變,故常可因他臟之病引起。冠心病的心絞痛,從古代文獻中可以發現,是強調治五臟而非僅治心的。《金匱要略》雲:「胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人蔘湯亦主之。」以溫補脾胃論治胸痹;明代王綸《明醫雜著》雲:「肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏。」李《醫學入門》引《五臟穿鑿論》雲「心與膽相通」等等。這些豐富而寶貴的經驗,是值得我們繼承的,鄧老一再強調:這種「五臟相關」的診療思想,正是目前我們臨床中有所忽視的,需要加以強調。

鄧老結合具體臨床實際和嶺南地域特色,提出五臟相關之中「心脾相關」在冠心病的病機演變中具有重要作用,以此作為辨治本病的指導思想。因脾胃為後天之本,氣血生化之源,飲食水谷入胃,須脾胃健旺,方能化生精微,上奉於心,變化而赤,「是謂血」;精微與呼吸之清氣相合,生成宗氣,亦稱「大氣」,佈於胸中,貫心脈而司呼吸,是心中陽氣之根源。心氣、心血皆由中土化生,脾不健運,則氣血虧乏,心陽不用、心體失榮;或者痰濁內生,濁邪客清,脈道不利,發生本病。故本病之虛,雖曰心之氣、血、陰、陽不足,究其本源,實不能離乎脾胃。就臨床用藥來看,補氣之葯如參、芪、術、草等,皆屬健脾益氣之品,故補氣須從脾胃,故李中梓曰:「氣之源頭在乎脾。」

鄧老常提到,論病需要注意地區差異,認為廣東地處嶺南,土卑地薄,氣候炎熱,暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾,人處此氣交之中,脾胃素稟不足。臨證所見,本地之冠心病患者,多兼有脾胃不足、痰濕內阻之象:面色多黃或白而無華,青黃色,體豐而氣短,舌多胖大而有齒印,苔常膩濁。《內經》有異法方宜之論,綜合嶺南之地理、氣候、患者體質,益氣健脾、化痰通陽之法甚為妥貼,脾氣健則心氣旺,痰濁去則心陽振,不治心而心君自安。

3論「痰瘀相關,以痰為主」

治療冠心病一般學者多重視瘀血,而對痰濁這一病理因素關注不足,鄧老根據臨床實踐,最早提出了「痰瘀相關」的理論,並認為痰為先導,由痰致瘀,以痰為主。

津液停聚而為痰,血液滯澀則成瘀。津液與血液,二者同源,可分而不能分。津液行於脈外,血液行於脈中,津液滲於脈中則成血,血乃營氣合津液而成,此謂「津血同源」,從痰瘀二者成份來看,是相關的;津、血為陰類,不能自行,須賴陽氣推動而布散周身,得其正則為人體「正氣」組成部份,失其常則為內生之邪,故痰、瘀之生成,均生於氣,從二者成因來看,也是相關的。

鄧老認為,疾病的發展,總是存在著由淺入深的規律,外感病之六經、衛氣營血、三焦,均體現出這一規律,而內傷雜病亦不能外乎此。相比較而言,氣病為淺,血病為深,故葉天士有「初病在氣,久必入血」之論。痰和瘀相比,瘀為血分,痰則多屬氣分,因痰隨氣升降,無處不到,而瘀血則相對固定。冠心病患者之痰濁往往出現較早,其後影響及血,方成痰瘀互結之局,從二者的因果關係來看,常常痰濁在前,為因;而瘀血在後,為果。因此論治之時更強調痰濁的先導作用,突出化痰為主,佐以祛瘀,二者有所偏重,而非等量齊觀,「治」與「論」更能絲絲入扣。鄧老指出:辨證論治不等於辨證分型,更強調一個「論」字,要全面權衡,層層深究,方能入細入微。

痰瘀相關,從病機分析,脾氣虛—生痰—成瘀,這一系列過程,是有先後因果關係的,脾氣虛為本,痰瘀為標。故治療應當健脾化痰為主,佐以化瘀,化痰為先,祛瘀為輔。另一方面,這也是經過多年臨床觀察和治療反饋而形成,就廣東地區冠心病所見,脾虛痰盛者佔有相當大比例,瘀血雖均有不同程度存在,但治療時如果過用活血祛瘀葯,往往脾胃更傷,痰不易化,而健脾化痰為主佐用活血,則可避免此弊,鄧老強調化痰,也是基於臨床實踐基礎之上的。

二，治法方葯

基於以上「三論」,鄧老制定了「益氣健脾、化痰祛瘀」的治療大法。治療上突出了扶正,即以益氣為主,鄧老認為其理由在於:「心為陽中之太陽。」相對於陰血,心之陽氣佔有重要地位,其特點是以陽氣為主,故益氣為主法,即便心之陰血不足,也當結合補氣法,這在《傷寒論》炙甘草湯已有體現。冠心病病在「心」,為什麼沒有提「心」?鄧老解釋:現代醫學認為冠心病為心病,而中醫的思想不能受其束縛,只知治心,治心血、心脈,思路要廣闊,要牢記「整體觀」。

中醫認為本病受病之所在心,而發病之本則不局限於心,其中脾至關重要,故強調「健脾」,而不提「治心」。化痰和祛瘀二者的主次前後,鄧老認為化痰應當為主、在前,在健脾化痰方中佐以活血化瘀,這是符合痰瘀的因果、主次關係的。

在這個大法的指導下,鄧老制定了冠心病的主方,即「鄧氏冠心膠囊」,目前在我院臨床上廣泛應用,收到了良好的效果。其方葯組成主要為:党參15g五爪龍15～30g白朮9g法半夏9g茯苓12g橘紅5g竹茹9g枳殼9g甘草5g三七5g川芎9g。本方以四君子湯、溫膽湯為主,加入五爪龍益氣、三七和川芎活血。五爪龍即五指毛桃根,又名南芪,相比北芪而言,補氣力稍遜,但補不助火、不傷陰,大劑量應用亦較安全,更適於兩廣地區使用;三七活血則不峻,化瘀而不傷正;川芎寬胸活血,止痛較好。綜觀本方配伍,以益氣健脾為主,其次化痰、活血,體現了鄧老論治冠心病的學術思想。

臨證加減:

(1)若瘀血明顯,胸悶痛頻作,舌紫暗、舌下脈絡迂曲怒張者,合鄧老家傳「五靈止痛散」(蒲黃2份,五靈脂2份,冰片1份)1.5～3g沖服;

(2)若陽虛而心動過緩者,合補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減;

(3)若陽氣虛衰,四肢厥冷,脈微細或脈微欲絕者,選用獨參湯、參附湯或四逆加人蔘(參用吉林參、高麗參或西洋參)。鄧老常以吉林參或高麗參,配合西洋參,根據陽氣虛程度調整二種參的比例,並選加少量除痰和祛瘀葯如三七、陳皮(一般1～3g),一同燉服;

(4)心陰虛則合以溫膽湯合生脈散加減:太子參18g麥冬9g五味子9g法半夏9g茯苓12g橘紅5g竹茹9g枳殼9g甘草5g三七5g丹參9g。心動過速可加玉竹、柏子仁、珍珠層粉1.5g(沖服)。

鄧老提出的「冠心三論」:冠心病以正虛為主,標實為次;心脾相關,從脾治心;痰瘀相關,以痰濁為主。對臨床有重要的指導作用,在此理論指導下,制定了「益氣健脾、化痰祛瘀」的大法,收到了較滿意的臨床療效。

附病案舉例

陳某,男,58歲,工程師。以心前區間歇發作壓榨樣疼痛4年為主訴。患者18年前開始發現高血壓。4年前開始,每於飽餐、勞累、情緒激動時,突然出現心前區壓榨樣疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速緩解,每3～4天發作1次。自發現高血壓后膽固醇持續增高(288～400mg/dl)。檢查:血壓150/90mmHg,心律規則,A2>P2。舌淡嫩稍黯,苔薄白,脈弦細。胸透:主動脈屈曲延長,左心緣向左下延伸,略有擴大。心電圖:運動前為正常心電圖;二級梯雙倍運動試驗明顯陽性。膽固醇:330mg/dl。

診斷:冠心病,心絞痛,高血脂症。

中醫辨證:胸痹,陽虛兼痰濁閉阻型。

治療方法:補氣健脾除痰兼予養肝。以四君子湯合溫膽湯加減。處方:党參15g白朮9g茯苓12g甘草4.5g法半夏9g竹茹9g枳實4.5g草決明30g桑寄生30g何首烏30g。病者在院共80天,僅發作1次心前區壓榨樣疼痛,經服失笑散后緩解。出院前複查:心電圖二級梯雙倍運動試驗陽性,膽固醇200mg/dl。病者自覺癥狀明顯改善,出院后一直堅持門診治療,服溫膽湯加味製成的丸劑,並堅持適當體育鍛煉。追蹤7個月,病情一直穩定。