正確認識中低位直腸癌的概念

通常經典解剖學的直腸定義是距肛門15 cm以內的區域為直腸。按照這樣的分類，直腸分為上段直腸（距肛緣11~15 cm），直腸中段是6~10 cm，直腸下段癌為0~5 cm。中下段直腸癌是指從肛緣至10 cm的直腸發生的腫瘤。強調中低位直腸的概念對治療有重要的臨床意義。因為無論國際和國內的臨床指南都已明確指出，中低位直腸癌的治療需要進行臨床評估，對局部進展期直腸癌需要接受術前的放化療。

規範的術前分期和必要的新輔助治疔

對於直腸癌的治療，規範的術前分期和必要的新輔助治療可降低中低位直腸癌保肛手術難度及局部複發率。我們在臨床工作中發現，從根源上分析，許多治療不規範的病例是沒有做術前分期。特別是行中低位直腸癌的保肛手術，規範的術前分期至關重要。目前，從國際的文獻上看，術前分期主要採用美國癌症聯合會（AJCC）的TNM 分期。國際上推薦應用盆腔的MRI和經直腸的超聲檢査作為分期依據。對於局部進展期的直腸癌，特別是中低位直腸癌，cT3（c意為臨床分期）、cT4，或有淋巴結轉移的病人，應該接受術前新輔助放化療。

放療劑量通常選擇45.0~50.4 Gy，25次。化療可選口服卡培他濱或持續靜滴5-FU。術前新輔助放化療的優勢已經得到證實，可以降低局部複發率，增加保肛的機會。規範的中低位直腸癌的術前分期和輔助治療是我國直腸癌外科手術面臨的亟待規範解決的重要問題。科學規範的術前分期、適當應用術前新輔助治療可以使局部複發率顯著降低，使病人從新輔助治療中獲益。

合理選擇保肛手術

對於中低位直腸癌的外科手術，保肛手術一直以來是提高病人生活質量的重要治療手段。許多病人也非常希望能夠保留肛門。但是，對於保肛手術，儘管有多種多樣的手術技術報道，包括結腸肛管吻合等超低位吻合的方法，但關鍵是保肛術后肛門括約肌功能的保留。對於有些病人儘管採用了低位特別是超低位的吻合，術后病人生活質量卻不高，控便功能不好，是臨床非常常見的情況。因此，外科醫生在選擇保肛手術的時候應實事求是，根據自己掌握的操作技術和病人的自身特點，合理地選擇保肛手術。一個不成功的的保肛手術給病人術後生活帶來的困難是難以估量的。一味地追求保留肛門，僅僅保留了肛門的外形卻沒有保留完整的括約肌功能，對病人來說是災難性的，應該引起外科醫生的高度重視。

術中注意要點

遠切緣問題 中低位直腸癌手術的關鍵是根治達到R0切除。手術過程中，特別是肥胖的男性病人，由於骨盆相對狹窄，遠切緣的顯露和安全的切緣十分重要。通常我們可以接受的遠切緣是2 cm。最近一項包含7000例病人的Meta分析結果表明，遠切緣＞1 cm和≤1 cm相比，局部複發率差別僅1%，且差異無統計學意義（P＞0.05）。近期文獻表明，對於直腸癌低位保肛手術，遠切緣的重要性及其觀念發生了改變。傳統2 cm安全切緣是否還有真正的臨床意義，需要更多前瞻性臨床試驗去證實。

環周切緣（CRM）的重要性 在低位保肛手術中，除遠切緣以外，CRM顯得至關重要。對於CRM術前評估可能陽性的病人，推薦採用術前的新輔助治療。而手術后的病理評估CRM陽性的病人，建議行術后輔助化療。如果沒有術前的新輔助治療，CRM陽性的病人應該接受術后的輔助放化療。因此，外科醫生的觀念要發生轉變，從足夠的遠切緣到關注CRM。

前切除綜合征（ARS）的防治

ARS是低位直腸癌保肛手術的重要併發症，是指在低位保肛手術后出現的便頻、便急以及控便困難而導致的一些列癥狀，常發生於低位直腸癌保肛術后，系直腸儲袋功能和排便反射功能喪失所致。低位直腸癌行保肛手術后ARS的發生率較高，特別是結腸肛管吻合的病人，其發生率高達30%。

發生ARS的病人，往往生活質量不高，出現頻繁排便，使病人苦不堪言。對於中低位直腸癌行保肛手術的病人，特別是低位吻合或超低位吻合的病人，術前有效的醫患溝通非常重要。首先要充分交代超低位吻合可能發生的併發症，包括ARS等，取得病人的充分理解。此外，對於ARS的預防，目前尚無統一的診療規範。對超低位的結肛吻合，行結腸儲袋（CJP）可延緩或減輕ARS的癥狀。結腸儲袋的長度不超過5 cm，在手術后的前1~2年，結腸儲袋可以較好地發揮控便功能。保肛手術的併發症防治目前沒有統一的質控標準。對症治療是主要對策。通常採用的是通過飲食調節糞便，一些藥物的使用也只是權宜之計。

局部切除問題

我們在臨床工作中經常遇到一些病人業已在當地醫院接受了直腸癌局部切除手術，這些手術最大的共同點是：

（1）術前未做規範的分期，看到腫瘤不大或病人保肛願望強烈就為病人實施了局部切除術。

（2）切除的病理標本大都未行規範的標記送檢，使得病理科醫生無法判斷病人實施的切緣是否乾淨。按照美國國家綜合癌症網路（NCCN）指南和原衛生部2011年版中國結直腸癌診療規範的要求，直腸癌的局部切除需滿足以下幾點：

（1）T1期腫瘤；

（2）分化程度較好；

（3）MRI提示沒有腫大淋巴結；

（4）距肛門＜8 cm；

（5）腫瘤直徑＜腸周總長的1/3；

（6）切緣＞3 mm；

（7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；

（8）腫瘤直徑＜3 cm。由此看來，直腸癌的局部切除是有嚴格適應證的。另外，常見的問題是術前評價T1期腫瘤，但手術后pT2，或切緣陽性如何處理？許多醫生採用了擴大切除的方法，實際上指南已明確指出，此類病人不宜行擴大切除，因為此類病人（特別是pT2的病人）發生遠處或區域淋巴結轉移的概率遠遠高於T1期腫瘤。正確選擇是行根治性直腸癌手術。

保肛方式新進展

除去上述的介紹，隨著臨床技術的進展，保肛的方式也有了新的選擇：冷凍消融治療術。

低位直腸癌冷凍消融療法適用於：

必要條件：

1.直腸腫瘤上緣距肛緣10cm以內；

非必要條件

2.患有嚴重心、肺、肝或腎功能不全或高齡老年患者不能耐受直腸肛門切除手術的低位直腸癌患者；

3.有嚴重的遠處轉移失去了直腸局部腫瘤切除的價值和意義的低位直腸癌患者；

4.經腔內B超、CT或MRI證實可局部切除直腸腫瘤患者，即早期低位直腸癌患者；

5.拒絕直腸肛門切除手術或拒絕做永久性人工肛門的低位直腸癌患者；

6.術後會陰部或吻合口癌腫複發的患者；

7.術前放化療不理想患者（術前放化療未能達到腫瘤縮小目的，可行冷凍治療快速減瘤）。

冷凍消融技術能夠很好的達到減瘤的目的，保留了肛門和肛門功能，為患者帶來生命的信心和尊嚴！