來源：逸仙藥學V 作者：陳楚雄 審核：伍俊妍 中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部

失眠給患者心理、生理帶來極大的痛苦，那麼失眠了該怎麼辦？該吃什麼葯？本文結合相關指南[1,2] 針對失眠常用治療藥物的優缺點及用法做介紹。

目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑鬱藥物、非典型抗精神病藥物。抗組胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現有的臨床研究證據有限，不宜作為失眠常規用藥。酒精(乙醇)不能用於治療失眠。

一、苯二氮卓受體激動劑

1、苯二氮卓類藥物（BZDs）

特點：非選擇性激動γ氨基丁酸受體 A(GABAA)上不同的α亞基，具有鎮靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用，對焦慮性失眠患者的療效較好。本類藥物有依賴性，長期應用后，停葯可能發生撤葯癥狀。

BZDs 禁用於妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。

主要藥物：短效品種有三唑侖（屬於第一類精神藥品管理，不推薦用於失眠的治療）、咪噠唑侖等；中效品種有艾司唑侖、阿普唑侖等；長效品種有氯硝西泮、地西泮等。

阿普唑侖：半衰期為12-15小時，具有抗焦慮作用，對焦慮性失眠效果好。

艾司唑侖：半衰期為10-24小時，主要用於入睡困難和覺醒。

地西泮：半衰期為20-70小時，效價較低，對於早醒和驚醒后難以再入睡較有效。

2、新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)

特點：新型非苯二氮卓類藥物對 GABAA上的αl亞基更具選擇性，具有與BZDs類似的催眠療效。由於non-BZDs半衰期短，次日殘餘效應被最大程度地降低，一般不產生日間睏倦，產生藥物依賴的風險較傳統BZDs低。治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應，但有可能會在突然停葯后發生一過性的失眠反彈。

主要藥物：此類藥物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆等。

唑吡坦：血漿消除半衰期大約為2.4小時，適用於偶發性和暫時性失眠症。

二、褪黑素受體激動劑

特點：褪黑素參與調節睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙，與 BZDs 藥物不同，褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經發生藥物依賴患者的替代治療。

主要藥物：褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀、特斯美爾通等。

雷美爾通：對於合併睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效，由於沒有藥物依賴性，也不會產生戒斷癥狀，已被FDA批准用於長期失眠的藥物治療。

阿戈美拉汀：既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑鬱和催眠雙重作用，能夠改善抑鬱障礙相關的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續性。

三、抗抑鬱藥物

1、三環類抗抑鬱藥物：

此類藥物有多塞平、阿米替林，阿米替林由於抗膽鹼能作用引起口乾、心率加快等副作用，因此，不作為失眠的首選藥物。

多塞平：小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點，近年來已作為失眠治療的推薦藥物之一。

2、選擇性5-羥色胺再攝取抑制刺(SSRIs)：

此類藥物有氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，SSRIs可以通過治療抑鬱和焦慮障礙而改善失眠癥狀。其中氟伏沙明具有鎮靜作用，對失眠患者是一個較好的選擇。

氟伏沙明：氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高內源性褪黑素的濃度[3]，是唯一有鎮靜作用的五羥色胺再攝取抑製劑，能改善夜間睡眠質量的同時對白天行為影響小，可改善抑鬱和焦慮患者的睡眠。氟伏沙明與多塞平合用可增加兩者的血漿濃度，故兩者聯用宜減量。

3、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑(SNRIs)：

包括文拉法辛和度洛西汀。因可治療抑鬱和焦慮狀態而改善失眠。

文拉法辛：可以治療抑鬱症伴發焦慮以改善失眠症。

4、其他抗抑鬱藥物：

小劑量米氮平、曲唑酮能具有鎮靜效果，能緩解失眠癥狀，可以用於治療失眠和催眠藥物停葯后的失眠反彈。

米氮平：米氮平能緩解抑鬱患者的睡眠障礙癥狀。

曲唑酮：抗抑鬱作用比較弱，但催眠作用比較強，可以治療睡眠障礙或重度睡眠呼吸暫停綜合征患者，也可以用於治療催眠藥物停葯后的失眠反彈。

四、中藥

常用的藥物有酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠志、五味子、首烏藤、鬱金、梔子、半夏、百合、龍眼肉等等。

五、其他[1,2]

1、蘇沃雷生：食慾素受體拮抗劑蘇沃雷生被FDA批准用於治療失眠，其通過高選擇性阻斷食慾素受體而促進睡眠。

2、加巴噴丁：抗癲癇藥物加巴噴丁可用於對其他藥物治療無效、對苯二氮卓受體激動劑禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷後的焦慮性失眠有效，也可用於治療慢性疼痛性失眠。

3、喹硫平：第二代抗精神病葯，可以拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量主要發揮抗組胺作用；該葯通常不用於沒有明顯精神疾病的失眠患者，除非其他藥物治療失敗。

4、奧氮平：第二代抗精神病葯，主要通過拮抗組胺H1受體發揮鎮靜作用，可用於治療矛盾性失眠，宜小劑量短期使用。

5、褪黑激素：褪黑素參與調節睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征，但研究表明治療難治性失眠無效，目前FDA未批准用作催眠葯。

6、水合氯醛和巴比妥類藥物：雖然水合氯醛和巴比妥類等藥物被FDA批准用於治療失眠，但考慮到這些藥物的嚴重不良反應及易產生耐受性和成癮性，並不推薦這些藥物用於失眠的治療，僅用於某些特殊患者的特殊情況。

7、纈草提取物：雖可增加慢波睡眠，但可引起肝中毒，不推薦用於治療失眠。

8、抗組胺葯：如苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪等。此類藥物的有效性和安全性的證據有限，不推薦用於失眠的治療。

9、酒精（乙醇）：酒精禁用於治療失眠。

六、用藥提示[1]：

1、失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對於急性失眠患者宜早期應用藥物治療。

2、對於長期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續治療，提倡non-BZDs（如唑吡坦）間歇治療或按需治療的服藥方式，即每周選擇數晚服藥而不是連續每晚用藥。由於藥理學機制不同，抗抑鬱葯一般不採用間歇給葯或按需給葯的方式。

3、慢性失眠常與抑鬱癥狀同時存在，在應用抗抑鬱藥物治療的開始階段，同時聯合短效 BZRAs （如唑吡坦）有益於儘快改善失眠癥狀，提高患者依從性。

4、避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈。減量的方法有減少用藥量或變更連續治療為間歇治療。

5、老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛生教育；當針對原發疾病的治療不能緩解失眠癥狀，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用 non-BZDs （如唑吡坦）或褪黑素受體激動劑。

6、妊娠期婦女使用鎮靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由於唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用。

7、藥物治療應和行為治療及培養健康的睡眠習慣相結合。同所有的慢性疾病一樣，失眠的治療可能會長期存在。

8、服用某些藥物可能影響人體的正常睡眠如喹諾酮類藥物、含茶鹼或咖啡因的藥物、糖皮質激素等，某些抗抑鬱葯如氟西汀也可誘發或加重失眠。

9、提醒以上介紹的藥物需要在專科醫生指導下使用，切不可盲目自行購葯使用。

心理行為治療[1]：

心理行為治療的本質是改變患者的信念系統，發揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業醫師的參與。

睡眠衛生教育；刺激控制療法；認知療法；鬆弛療法；睡眠限制療法。

睡眠健康教育[1]：

睡眠衛生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發生與發展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。

1、睡前數小時，避免使用興奮性物質（如咖啡、濃茶、吸煙）

2、睡前不要飲酒

3、適當的體育鍛煉

4、睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物

5、睡前1h不做容易引起興奮的腦力勞動

6、卧室環境應安靜、舒適，光線及溫度適宜

7、保持規律的作息時間

參考文獻：

[1] 中華醫學會神經病學分會睡眠障礙小組,中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經科雜誌,2012年7月第45卷第7期

[2] 中國睡眠研究會,中國失眠症診斷和治療指南[J].中華醫學雜誌.2017;97(24):1844-1856.

[3] von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.