類風濕關節炎的藥物治療

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類風濕關節炎是一種慢性主要侵犯關節的全身炎症性疾病,若不積極規範治療,大部分患者可出現關節的畸形和功能喪失,嚴重影響勞動力和患者的生活質量。因此,早期、規範治療尤為重要。且治療期間應合理選葯,注意細節,規避誤區。

治療RA藥物的選擇及應用注意事項:

非甾體類抗炎葯(NSAIDs)

一般在RA急性期關節疼痛明顯的時候選用,劑型包括口服藥物及外用藥物兩類。這類藥物抗炎鎮痛作用比較迅速,但不能阻止病情的發展,常需要與改善病情的抗風濕葯一起服用。

常見的口服藥物有雙氯芬酸製劑、布洛芬、洛索洛芬鈉片、美洛昔康、塞來昔布等。外用藥物如雙氯芬酸乳膠劑。

應用注意

在RA急性發作關節紅腫熱痛時,應從作用較強的藥物選起,如雙氯芬酸製劑、洛索洛芬等,但抗炎止痛作用強的同時不良反應也多,因此待關節紅腫好轉后可換用作用弱但相對安全一些的藥物,如塞來昔布、美洛昔康等,完全緩解后即要停葯。治療過程中,若足量應用1種NSAIDs藥物1-2周后仍無明顯效果時可換用另一種NSAIDs藥物。

NSAIDs對胃黏膜有刺激,不能兩種藥物同時使用,若患者本身存在胃病,而關節炎症又比較重時,則需要在加用保護胃黏膜藥物的基礎上加用NSAIDs。

要掌握好應用NSAIDs的禁忌證和安全性。在應用NSAIDs藥物時,患有肝腎功能異常、血小板減低、胃腸系統疾病及有過敏史的患者,要謹慎使用。應用此類藥物前及應用2周左右時最好查血常規及肝腎功能等指標,老年人有胃潰瘍出血史的可服用選擇性COX-2抑製劑如塞來昔布以減少胃腸道反應。

改善病情抗風濕葯(DMARDs)

在類風濕關節炎的整個治療過程中都要使用,且越早應用越好。因為其能改善RA的病理過程,延緩甚至阻止骨質破壞的進行。這類藥物臨床上常用的有甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶腸溶片、羥氯喹等,下面就上述幾個單葯進行一些描述。

甲氨蝶呤作為治療類風濕關節炎的金標準藥物,無論在療效還是費用上,一般都作為首選。一般服用后4-8周起效,為減少不良反應,可以從小劑量開始,如7.5 mg/周,1次/周,可在服用甲氨蝶呤的第2天加用同等劑量的葉酸片。

本葯常見的不良反應有噁心、口炎、腹瀉、脫髮、皮疹等,少數出現骨髓抑制,聽力損害和肺間質變,也可引起流產、畸胎和影響生育力。

應用注意

臨床上如果患者出現肺間質的病變,一般不建議加用甲氨蝶呤。服藥期間,應定期查血常規和肝功能。對有妊娠需求的患者,需停葯≥3個月才可受孕,停葯後葉酸應繼續服用至分娩結束。

來氟米特一般服藥后4-8周起效,服用劑量為10-20 mg/d。

常見不良反應為腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫髮和一過性白細胞下降等。

服藥初期應定期查肝功能和白細胞。另外,此葯在體內完全清除需要約2年時間,如果有懷孕計劃的患者,應在停葯后服用考來烯胺以促進來氟米特的排泄直至藥物在外周血中不能測出。其次,甲氨蝶呤和來氟米特有協同作用,可以一起用來治療RA,但是要注意監測血常規和肝腎功能變化。

柳氮磺吡啶腸溶片一般起效時間也是4-8周,服用劑量最大為2 g/d,可從小劑量開始,如250 mg/次,2次/d。

常見不良反應有嘔吐、噁心、消化不良、厭食、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少等,偶有白細胞及血小板減少。

應用注意

對磺胺過敏者應禁用。該葯不會影響女性生殖力,男性在考慮生育時需停葯>3個月。服藥期間要定期檢查血常規及肝腎功能。

羥氯喹本葯起效慢,一般2-4月起效,劑量為0.2g-0.4 g/d。

藥物在體內有蓄積作用,容易引起視網膜變性而致失明,服藥半年左右應查眼底。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。

糖皮質激素一般用於RA急性發作期發作程度較重,應用足量NSAIDs效果不佳,或者患者肝腎功能、心肺等系統受累的重症患者選用。一般選擇長效的復方倍他米松注射液,中效的醋酸潑尼松、甲潑尼龍等。因為本類藥物發揮作用快,能迅速起到較強大的抗炎止痛作用,故一般認為是在傳統的DMARDs藥物發揮療效之前可應用小劑量激素起到「橋樑」的作用。歐洲抗風濕病聯盟2013 RA治療指南中也指出:可考慮添加1種小劑量糖皮質激素作為初始治療的一部分,最多用至6個月;在臨床可行的情況下,應儘可能快地減少劑量。所謂的「小劑量」臨床上應用一般為2-3片/d,肝功能差的患者首選甲潑尼龍片。應用過程中注意補充維生素D及鈣劑,長期應用需預防股骨頭壞死。

臨床上也可見關節腔注射激素來減輕關節炎癥狀,改善關節功能,但1年內應用不宜>3次。且過多的關節腔穿刺增加了感染的幾率,有些還可發生類固醇晶體性關節炎。

植物葯製劑目前臨床上常用的植物葯製劑有雷公藤多甙片及白芍總苷膠囊。

雷公藤多甙片一般劑量為30-60 mg/d,飯後服用,起效較快,兼有類似抗炎和抑制免疫的作用。

主要的不良反應是性腺抑制,導致精子生成減少男性不育和女性閉經。其他不良反應有納差、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝酶升高、皮疹等,可有骨髓抑制作用,出現貧血、白細胞及血小板減少。

應用注意

一般育齡期患者不建議使用。注意監測肝腎功及血常規變化。

白芍總苷膠囊一般常用劑量為0.6 g/d,分3次飯後使用,作用相對較弱,不良反應也較小,主要是大便次數增多、納差等。

總之,應根據每個患者的不同特點來選用藥物,總體來說治療類風濕的藥物都有一定的肝腎功能損傷的不良反應,但因為個體差異很大,在監測肝腎功和血常規的前提下,還是要應用藥物來阻止病情的發展。

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